Gesundheit und Gesundheitswesen in Deutschland seit der Mitte des 19. Jahrhunderts

Gesundheit und Gesundheitswesen in Deutschland seit der Mitte des 19. Jahrhunderts[1]

Einleitung

Das Gesundheitswesen ist eine begriffliche Zusammenfassung verschiedener Institutionen, Personengruppen und Einzelakteure, die sich auf je unterschiedliche Weise um die Phänomene Gesundheit/ Krankheit bemühen. Gelegentlich arbeiten sie aufeinander bezogen und untereinander abgestimmt, oft aber auch völlig unkoordiniert und sogar gelegentlich gegeneinander. Von einem umfassenden System kann zweifellos nicht gesprochen werden. Jens Alber führt die Unübersichtlichkeit in seiner die Geschichte, Strukturen und Funktionsweise des bundesdeutschen Gesundheitswesen analysierenden Studie auf „die höchst komplexe und meist nur wenigen Experten geläufige Vielfachsteuerung“[2] zurück. Meist wird aus der Not eine Tugend gemacht und eine Aufzählung als Definition eingeführt: „Das Gesundheitswesen eines Staates umfasst sämtliche Regelungen, Maßnahmen, Sachmittel, Einrichtungen, Berufe und Personen, die das Ziel verfolgen, die Gesundheit der Bevölkerung zu fördern, zu erhalten, herzustellen oder wiederherzustellen. Das Gesundheitswesen im weiteren Sinne umfasst demzufolge sämtliche sowohl öffentlichen wie privaten als auch professionellen wie laienweltlichen Aktivitäten, die auf Gesundheit gerichtet sind.“[3] D. h., um den Eindruck einer Zusammengehörigkeit der disparaten Elemente des Gesundheitswesen zu erzeugen, stellt die Definition auf die Zielsetzung dieser Elemente ab.

Der übergreifende Leitbegriff ist Gesundheit, der allerdings aufgrund seiner Diffusität kaum eine zweifelsfreie Auswahl von Elementen des Gesundheitswesen erlaubt. Dem entgeht man auch dann nicht, wenn, wie im Folgenden, stark abstrahiert wird: Bestimmendes Merkmal des kategorialen Begriffs Gesundheit sei „die jetzt und in Zukunft gegebene biologische Grundlage individuellen und öffentlichen sozialen Handelns. Wie diese biologische Handlungsgrundlage und die ihr immanente Dimension Zeit bestimmt werden, erklärt sich aus der jeweiligen Entwicklung des Verhältnisses der Menschen zur Natur (= Außenwelt), der Verhältnisse der Menschen in Gesellschaft und Gemeinschaft (= Mitwelt) und der personalen Kontrolle der Menschen über sich selbst (= Innenwelt). In diesem dynamischen Beziehungsgefüge birgt Gesundheit als jetzt gegebene und in Zukunft vorausgesetzte biologische Grundlage individuellen und öffentlichen Handelns gleichermaßen Aspekte der Normalität wie der Normativität.“[4] Es liegt auf der Hand, dass damit kein operationalisierbarer Gesundheitsbegriff gewonnen wird, der die Ableitung einer konsistenten, validen Auswahl von Indikatoren erlaubte. Vor allem wird in dieser Definition jedoch deutlich, was Labisch für nahezu alle Begriffe von Gesundheit behauptet, dass sie stets eine normative Komponente enthalten, „dass sie mehr oder weniger wortreich auf eine vorgegebene Ordnung, auf ein vorgegebenes Regelwerk verweisen.“[5] Mit der Verwendung der einen oder anderen Formulierung macht man sich also, in der Regel unbemerkt, ein bestimmtes Konzept von körperlicher Normalität, oft auch von gesellschaftlicher Ordnung zu eigen, das die Auswahl von Indikatoren und meist auch deren Interpretation mitbestimmt.

Ältere Definitionen von Gesundheit sind gelegentlich sehr eng gefasst und erscheinen deshalb leicht zu operationalisieren. So heißt es etwa in einer sächsischen Medicinal-Verordnung aus den 1770er Jahren, in der die Abschiebung armer Kranker über die Landesgrenzen verboten wird, implizite, gesund sei, wer „sich wenigstens am Stabe wieder fortzuhelfen im Stande“[6] ist. Hier wurde einseitig die körperliche Leistungsfähigkeit betont, die, seit dem 19. Jahrhundert als Arbeitsfähigkeit verstanden, bis heute ein wichtiges Element der Vorstellungen von Gesundheit darstellt. Erweiterungen deuteten sich jedoch bereits im späten 19. Jahrhundert an. Beispielsweise definiert Meyers Konversations-Lexikon Gesundheit strikt naturwissenschaftlich: „Gesundheit (…), derjenige Zustand eines organischen Wesens, in welchem alle Organe ihre normale Leistungsfähigkeit besitzen.“[7] Es ergänzt jedoch, „der Begriff der G. ist ein relativer.“ Denn man könne nicht nur alle diejenigen Menschen als gesund bezeichnen, „bei denen sich alle Organe im besten Zustand der Ernährung und Leistungsfähigkeit befinden.“ Vor allem müsse auch eine „G. des Geistes“ gegeben sein, die „von der G. des Körpers unzertrennlich ist.“ Damit wird das äußerst komplexe Zusammenspiel von seelischen und körperlichen Aspekten der Gesundheit ins Auge gefasst. Hinzu kommt bei der Lexikon-Definition die Frage, wie man einen Überblick über „alle Organe“ besitzen können soll und wann ihre Funktion als „normal“ zu bewerten ist. Die Zahl denkbarer Indikatoren und Interpretationsansätze ist unbeschränkt.

Diese Problematik hat die einflussreiche Gesundheitsdefinition durch die Weltgesundheitsorganisation WHO nach dem Zweiten Weltkrieg noch erheblich vergrößert. Sie konstatierte: „Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.“[8] So positiv es erscheint, wenn als Gesundheit nicht nur die Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen betrachtet wird, so uferlos ist andererseits das damit skizzierte Konzept. Gern wird behauptet, dass die Gesundheitsforschung, insbesondere auch die WHO selbst, diesen emphatischen Gesundheitsbegriff hinter sich gelassen und durch den Zielkatalog der Deklaration von Ottawa, 1986, ersetzt habe.[9] Doch ist in dieser Deklaration ein kaum abgeschwächter Gesundheitsbegriff vorausgesetzt: „Um ein umfassendes körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlangen, ist es notwendig, dass sowohl einzelne als auch Gruppen ihre Bedürfnisse befriedigen, ihre Wünsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirklichen sowie ihre Umwelt meistern bzw. verändern können. In diesem Sinne ist die Gesundheit als ein wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens zu verstehen und nicht als vorrangiges Lebensziel. Gesundheit steht für ein positives Konzept, das in gleicher Weise die Bedeutung sozialer und individueller Ressourcen für die Gesundheit betont wie die körperlichen Fähigkeiten.“[10]

Entsprechend definiert z. B. auch Klaus Hurrelmann in seinem Lehrbuch der Gesundheitssoziologie: „Gesundheit ist das Stadium des Gleichgewichtes von Risikofaktoren und Schutzfaktoren, das eintritt, wenn einem Menschen eine Bewältigung sowohl der inneren (körperlichen und psychischen) als auch äußeren (sozialen und materiellen) Anforderungen gelingt. Gesundheit ist ein Stadium, das einem Menschen Wohlbefinden und Lebensfreude vermittelt.“[11] Die Fülle der subjektiven Wahrnehmungen und Wertungen und zugleich der sozialen Urteile, die dieser Gesundheitsbegriff einbeziehen will, erlaubt die Ableitung einer unübersehbar großen Zahl von Indikatoren und führt insofern zu einer Vielzahl unterschiedlicher empirischer Studien mit zumindest rudimentär implizierten Deutungssystemen. Eine überschaubare und empirisch evidente Eingrenzung dessen, was als Gesundheitswesen begriffen werden kann, wird dadurch nicht befördert. In praktischer Perspektive bringen das Labisch und Paul auf den Punkt, wenn sie schreiben: „Der Bedarf nach medizinischen Leistungen wird weiterhin massiv ansteigen. Dieser Bedarfsanstieg wird (neben dem medizinischen Fortschritt, demographischem Wandel und Entfaltung vorherrschender Lebensweisen; R. S.) durch einen umfassenden Versorgungsanspruch unterstützt. Sowohl theoretisch wie aus praktischer Erfahrung ist deutlich, das sich der Begriff Gesundheit in grenzenlosen Bedürfnissen ausdifferenziert.“[12]

Allerdings ist nicht zu übersehen, dass eine weitere Ursache der Unklarheit des Sammelbegriffs Gesundheitswesen in seinen historischen Wurzeln begründet ist.[13] Ein wichtiger Impuls entstammt dem kameralistischen Denken, das die Bevölkerung als Produktivkraft entdeckt hatte, die im Interesse einer Steigerung der allgemeinen Wohlfahrt zu vermehren und gesund zu erhalten sei. Die sich im frühen 18. Jahrhundert unter dem Einfluss der Aufklärung verdichtende Vorstellung einer Verpflichtung des Staates zur öffentlichen Gesundheitspflege fand im Konzept der so genannten Medizinischen Polizey ihre klarste Ausprägung und eine Systematik. „Den berühmstesten Versuch der Zeit, alles Wissen zu sammeln, wie Gesundheit zu wahren und zu bessern sei, stellte Johann Peter Franks >System einer vollständigen medicinischen Polizey< dar.[14] (…) In den ersten vier von 1779 bis 1788 erschienenen Bänden blieben kaum eine Minute des privaten, kaum ein Ausschnitt des öffentlichen Lebens von Ratschlägen und Vorschriften ausgespart: beginnend mit Fortpflanzung, Ehe, Schwangerschaft, Kindbett und Kinderaufzucht samt Schule im ersten und zweiten Band über Nahrungsmittel, Mäßigkeit, Kleidung, Erholung und Wohnung im dritten und schließlich öffentlicher Sicherheit im vierten Band.“[15] Obwohl Franks „System“ schon wegen seines maßlosen Anspruchs kaum praktische Konsequenzen haben konnte, sind Einflüsse des Konzepts während des 19. Jahrhunderts durchaus spürbar.[16] Letztlich verbündeten sich (auf oft unterschiedliche Weise und mit abweichenden Motiven) Ärzte und Staatsbeamte in dem Versuch, individuelle Lebenspraxis zu normieren und zu kontrollieren. Dabei kristallisierten sich drei Komplexe hoheitlich zumindest unterstützter Aktivitäten heraus: Überwachung der „Volksgesundheit“ (Geburten, Todesfälle, Seuchen; Entstehung der Bevölkerungs- und Medizinalstatistik sowie eines regelmäßigen Berichtswesens); Kontrolle von Luft, Gewässern, Gewerbetrieben, Wohnungen (zunehmend in jeweils eigenen, spezialisierten Aufsichts- oder Fürsorgeeinrichtungen organisiert); Beobachtung von Klima, Nahrungs- und Kleidungsgewohnheiten (Medizinische Topographien und Nachfolge-Publikationen). In diesem Sinne wurde Gesundheitspolitik zu einem Element der inneren Staatsbildung.[17]

Beachtlich erscheint, dass die bisher genannten Initiativen regelmäßig von den akademisch gebildeten Ärzte ausgingen, die sich der so genannten Inneren Medizin widmeten. Ein zweiter Impuls bei der Entstehung des Gesundheitswesen kann im militärischen Sanitätswesen gesehen werden, das Sache der für die so genannte Äußere Medizin zuständigen Feldschere, Chirurgen oder Wundärzte war. Diese hatten in den meisten Fällen ihre chirurgischen Kenntnisse durch praktische Lehre und Erfahrung gewonnen und wurden bis ins frühe 19. Jahrhundert von den akademisch gebildeten Ärzten verachtet. Aus verschiedenen Gründen fand jedoch bis zur Mitte des 19. Jahrhunderts die Vereinheitlichung des ärztlichen Standes statt, was im Übrigen mit dem Aufstieg der Chirurgie zu einem universitären Lehrfach (einer ärztlichen Spezialisierung) verbunden war.[18] So wie diese Zusammenführung zum Einheitsstand sind viele Impulse, die zur Herausbildung des modernen Gesundheitswesens führten, stets vor dem Hintergrund des ärztlichen Professionalisierungsbestrebens zu sehen, das auch in den gegenwärtigen Kämpfen um die Ausgestaltung des Gesundheitswesen eine wesentliche Rolle spielt.

Ein dritter Impuls ging vom Problem der Armutsbekämpfung aus und führte zur Institutionalisierung der Medizinal-Armenpflege.[19] Dazu gehörten neben den Armenärzten der Städte viele der im späten 18. und frühen 19. Jahrhundert gegründeten Krankenhäuser. Weitere wichtige Impulse resultierten aus den praktischen Erfordernissen der Seuchenbekämpfung, vor allem seit die Bakteriologie während des späten 19. Jahrhunderts in der Lage war, bestimmte Untersuchungsmethoden und Präventionsmaßnahmen wissenschaftlich zu begründen. Der Ausbau des öffentlichen Gesundheitsdienstes (staatliche Untersuchungsämter, Amtsarztwesen usw.) hat nicht zuletzt darin seine Grundlage.[20]

Besonders wirkungsmächtige Impulse gingen schließlich seit der Mitte des 19. Jahrhunderts vom entstehenden Sozialversicherungswesen aus. Dabei ist nicht nur an die natürlich für das Gesundheitswesen mehr und mehr prägende Krankenversicherung zu denken, die erst die Masse der Bevölkerung im späten 19. und vor allem im 20. Jahrhundert an die Einrichtungen des Gesundheitswesen wie die niedergelassenen Ärzte und die Krankenhäuser heran führte, sondern durchaus auch an die Renten- und die Unfallversicherung.[21] Auch sie griffen und greifen heute mehr denn je gestaltend in das Gesundheitswesen ein und schufen eigene, in Bezug auf die Volksgesundheit präventiv oder rehabilitativ ausgerichtete Institutionen und Ansprüche.

Die hier nur knapp skizzierten historischen Wurzeln des Gesundheitswesen tragen ebenso wie die Diffusität des Gesundheitsbegriffs zu der oben zitierten, verwirrenden „Vielfachsteuerung“ im Gesundheitswesen bei. Die im Folgenden zugrunde gelegte Auswahl von Indikatoren für die langfristige Entwicklung der Gesundheit und des deutschen Gesundheitswesen folgt wegen der Schwierigkeiten einer befriedigenden und zugleich operablen Definition den Konventionen, die sich in diesem Feld etabliert haben. Auch wird hier eine Auswahl der wichtigsten Leistungserbringer diskutiert, die sich der Erhaltung von Gesundheit und der Prävention bzw. Heilung von Krankheiten widmen. Nicht einbezogen ist allerdings die Finanzierungsseite, besonders die Gesetzliche Krankenversicherung, die meist im Zentrum derartiger Betrachtungen steht.[22] Statt dessen dominieren in der folgenden Darstellung Indikatoren für die langfristige Entwicklung des durchschnittlichen Gesundheitszustandes der deutschen Bevölkerung als demonstrativ hervorgehobenes Ziel aller Aktivitäten im Gesundheitswesen.

Gesundheitsausgaben

Eine Kennziffer, die die Bedeutung von Gesundheit in modernen Gesellschaften zum Ausdruck bringt, sind die dem Gesundheitswesen zufließenden Ausgaben. Sie sind in entwickelten Volkswirtschaften während der letzten 150 Jahre rasant gestiegen, besonders in der Zeit nach dem Zweiten Weltkrieg. „Im Durchschnitt der OECD-Mitgliedsländer wachsen die Gesundheitsausgaben stärker als die Wirtschaftskraft. Die Pro-Kopf-Ausgaben stiegen von 1990 bis 2005 um über 80 %, während die Bruttoinlandsprodukte (BIP) pro Kopf nur um 37 % wuchsen.“[23]

Tabelle 1
Gesundheitsausgaben in OECD-Ländern
Land Anteil am
Bruttoinlandsprodukt
im Jahr 2008
kaufkraftbereinigte
US-Dollar
pro Kopf
USA 16 % 7.538
Schweiz 10,7 % 4.627
Frankreich 11,2 % 3.696
Deutschland 10,5 % 3.737
Belgien 10,2 % 3.677
Österreich 10,5 % 3.970
Kanada 10,4 % 4.079
Dänemark 9,7 % 3.540
Niederlande 9,9 % 4.063
Neuseeland 9,8 % 2.683
Schweden 9,4 % 3.470
OECD-Durchschnitt 9,0 % 3.086
Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheitssystem; Stand: 27. 9. 2013.

Man sollte die mitgeteilten Zahlen nur als Hinweis auf Größenordnungen betrachten und vor allem im Vergleich nicht verabsolutieren. Alber nennt als zentrales Hindernis aussagefähiger internationaler Vergleiche das Problem der „Verwendung uneinheitlicher statistischer Abgrenzungen“[24], das auch durch die Datensammlungen der OECD bislang nicht gelöst worden sei. Die Ziffern verdeutlichen jedoch, dass das Gesundheitswesen inzwischen einen beachtlichen Teil des Sozialprodukts moderner Gesellschaften beansprucht, einen Anteil, der zudem stetig wächst. Unmittelbar vor dem Ersten Weltkrieg betrugen die öffentlichen und privaten Ausgaben für das Gesundheitswesen in Deutschland zusammen erst etwa 2,5 Prozent des Nettosozialprodukts (NSP).[25] Bis in die Frühphase der Bundesrepublik hatte sich der Anteil schon deutlich mehr als verdoppelt. 1960 machten die Gesundheitsausgaben rund 6 Prozent des NSP aus, in den 1980er Jahren waren es fast 10 Prozent. Nach der Wiedervereinigung wuchs der Anteil bis 2010 auf rund 15 Prozent an.[26] Darin drückt sich die ständig zunehmende Wertschätzung von verlängertem und möglichst gesundem Leben aus.

Diese gestiegene Wertschätzung ist nicht selbstverständlich und anthropologische Konstante, vielmehr ein historisch neuartiges Phänomen; sie ist typisch für moderne Gesellschaften und Ausfluss der in diesen meist weit fortgeschrittenen Säkularisierung. Die Konsequenz des Verlusts der Hoffnung auf ein ewiges Leben nach dem Tode ist eine Konzentration auf das irdische Leben. Es „reduzierte sich (…) die ehedem unendliche Lebensspanne (d. h. die Summe aus Diesseits und Jenseits) auf den vergleichsweise kümmerlichen irdischen Teil. Damit verbunden war der Verlust einer zuvor allumfassenden Welt- und Jenseitsanschauung. Wir sind nicht länger in den Armen eines Schöpfers aufgehoben.“[27] Die „Gleichsetzung von irdischem Leben mit Leben schlechthin“ hat eine enorme Aufwertung des Körpers zur Folge, „denn irdisches Leben ist für uns Heutige nun einmal quantitativ wie qualitativ engstens mit dem körperlichen Zustand verbunden.“[28] In den Körper wird investiert, Gesundheit wird für den Einzelnen wie für die Gesellschaft als Ganze immer wichtiger. Bei Befragungen stellt sich oft Gesundheit als höchster Wert heraus, deutlich vor anderen hoch geschätzten Werten wie Liebe, Familie, Freundschaft, Freizeit, Ruhe oder auch Freiheit.[29] Dies Ergebnis wird nicht dadurch in Frage gestellt, dass sich die Menschen im praktischen Leben häufig nicht entsprechend verhalten, dass statt dessen mehr oder weniger gesundheitsschädliche, zumindest riskante Praktiken im Alltag die Regel sind.[30] Im Folgenden werden nun die ausgewählten Indikatoren für die langfristigen Veränderungen des durchschnittlichen Gesundheitszustandes knapp vorgestellt und interpretiert.

Lebenserwartung; geschlechtsspezifische Unterschiede

Der vorherrschende Eindruck beim Blick auf die Entwicklung der „Volksgesundheit“ seit der Mitte des 19. Jahrhunderts, so auch im Alltagsbewusstsein präsent, ist der einer grundlegenden eindeutigen Verbesserung. Das kommt am klarsten in den „gewonnenen Jahren“[31] zum Ausdruck, um die sich im Durchschnitt das Leben der meisten Menschen in der Gegenwart gegenüber der Vergangenheit verlängert hat. Die Standardmessziffer dafür ist die Lebenserwartung bei Geburt. Sie betrug in der Frühphase des Deutschen Reichs (1871-1881) bei Frauen 38,5 Jahre, bei Männern 35,6 Jahre. Schon bis in die frühen 1930er Jahre (1932-1934) hatte sich die Lebenserwartung bei beiden Geschlechtern um mehr als 24 Jahre erhöht: bei Frauen auf 62,8 Jahre, bei Männern auf 59,8 Jahre. Bis 2010 erfolgte gegenüber den 1870er Jahren bei den Frauen eine Lebensverlängerung von über 44 Jahren auf 82,6 Jahre, bei Männern um gut 42 Jahre auf 77,5 Jahre. Die durchschnittliche Lebenserwartung hat sich bei beiden Geschlechtern bis zur Gegenwart also mehr als verdoppelt.

Diese Indikatoren für eine langfristige Verbesserung des durchschnittlichen Gesundheitszustandes weisen einen bis heute erhalten gebliebenen Unterschied zwischen den Geschlechtern auf: die Frauen leben mehrere Jahre länger als die Männer. Der Lebenserwartungsvorsprung der Frauen bei Geburt betrug im frühen Kaiserreich rd. 2,9 Jahre, stieg leicht an bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts auf 3,5 Jahre und ging bis 1932/34 etwas zurück auf rd. 3 Jahre. Zu Beginn der BRD (in den alten Bundesländern) war die Differenz zwischen den Geschlechtern mit 3,9 Jahren wieder vergrößert und stieg in den 1960er Jahren auf Werte über 5, in den 1970er Jahren sogar auf über 6; 1980 erreichte sie ein Maximum mit 6,7 Jahren. Seitdem verringerte sich der Lebenserwartungsvorsprung der Frauen langsam, war 1999 erstmals kleiner als 6 Jahre und erreichte 2010 in den alten Bundesländern 4,9 Jahre – war damit aber immer noch rd. 2 Jahre größer als vor dem Zweiten Weltkrieg. In der DDR war der Lebenserwartungsvorsprung der Frauen (bei etwas niedrigerem Niveau der Lebenserwartung beider Geschlechter) lange Zeit kleiner als in der BRD. Nach der Wiedervereinigung in den 1990er Jahren übertraf er jedoch den der Frauen in den alten Bundesländern und hatte 1995 sein Maximum mit 7,4 Jahren. Hintergrund dafür ist das stärkere Zurückbleiben der männlichen Lebenserwartung in der DDR bzw. in den neuen Bundesländern nicht nur gegenüber derjenigen ihrer männlichen Geschlechtsgenossen in der BRD bzw. (nach der Vereinigung) in den alten Bundesländern, sondern auch gegenüber der Lebenserwartung der DDR-Frauen.

Festgehalten sei, dass Männer während der letzten 140 Jahre hinsichtlich ihrer Überlebenschancen stets ein wenig gegenüber den Frauen benachteiligt waren. Man darf dafür eine gewisse genetische Disposition verantwortlich machen. Für die genetische Komponente spricht nicht zuletzt, dass der Vorsprung der Frauen vor den Männern bei der Lebenserwartung bereits seit der Mitte des 18. Jahrhunderts nachweisbar ist.[32] Er war zwar bis in die 1830er Jahre sehr klein (maximal 1 Jahr) und 1820 sogar negativ, d. h ., in diesem Jahr waren die Überlebenschancen der Männer minimal größer als die der Frauen; doch ab 1840 wurde der Vorsprung der Frauen deutlicher und betrug ab 1885 schon mehr als 4 Jahre. Allerdings fällt auf, dass diese von Imhof und seinem Team berechneten Lebenserwartungsziffern einen größeren Vorsprung der Frauen ausweisen als die Reichsstatistik. Das dürfte an den unterschiedlichen Quellen und Berechnungsmethoden liegen. Insofern sollte man das Faktum des weiblichen Vorsprungs als gesichert ansehen, die konkreten Zahlen dagegen nicht verabsolutieren. Interessant erscheint, dass sich die Bedeutung der genetischen Komponente im Laufe des Lebens stark abschwächt. Der Lebenserwartungsvorsprung der Frauen war mit 60 Jahren stets sehr viel geringer als bei Geburt. Man wird dafür bis weit in die Zeit nach dem Zweiten Weltkrieg hinein nicht den Lebensstil verantwortlich machen können, sondern die besonderen Gesundheitseinbußen und Krankheitsrisiken der Frauen, die vor allem in den Schwangerschaften (bei gleichzeitig meist hoher Arbeitsbelastung) und Geburten (und den damit verbundenen Infektionsrisiken) bestanden. Diese kompensierten bis in die jüngere Vergangenheit die gesundheitlichen Nachteile der männlichen Existenz. Erst der in der Zeit nach dem Zweiten Weltkrieg allgemein verbesserte Schutz der schwangeren Frauen, die Möglichkeiten der systematischen Empfängnisverhütung und Familienplanung sowie vor allem die Verfügbarkeit von Antibiotika befreiten die Frauen von Jahrhunderte alten gesundheitlichen Bedrohungen.[33] Das sichert ihnen nun auch bei der Lebenserwartung im Alter wieder einen Vorsprung von mehreren Jahren vor den Männern.

Darüber hinaus wird die Hypothese der Mitwirkung einer genetischen Komponente bei der Erzeugung der besseren weiblichen Überlebenschancen auch durch den Blick auf die Säuglingssterblichkeit gestützt. Im frühen Kaiserreich (1881/90) lag die Säuglingssterblichkeit der Knaben mit 241 während des 1. Lebensjahrs Verstorbenen pro 1.000 Lebendgeborene deutlich höher als die der Mädchen mit 206 pro 1.000. Die Übersterblichkeit der Knaben betrug rd. 17%. Im nächsten Jahrzehnt stieg sie auf über 17% an und erreichte im Jahrzehnt vor dem Ersten Weltkrieg rd. 19%. Nach dem Zweiten Weltkrieg nahm diese Übersterblichkeit interessanter Weise nicht etwa ab, sondern zu: Am Beginn der alten Bundesrepublik, 1949/51, stellte sie sich auf 26% und wuchs bis Ende der 1960er Jahre auf 31% an. Bis zur Gegenwart hat sie sich wieder etwas verringert, liegt aber 2009 immer noch bei rd. 26%.[34] Die Übersterblichkeit der Knaben reicht im Übrigen weiter in die Vergangenheit zurück. Schon im frühen 19. Jahrhundert betrug sie in Preußen 18%. Erstaunlich ist, dass sich diese Größenordnung von 1816 an bis in die 1860er Jahre kaum veränderte, trotz sehr starker Schwankungen der Säuglingssterblichkeit beider Geschlechter. Sie ging bei den Knaben z. B. von 188 im 1. Lebensjahr Verstorbenen pro 1.000 Lebendgeborene im Jahre 1816 auf 170 im Jahre 1821 zurück, stieg dann aber bis auf 201 im Jahre 1827 an und, nach einigen Schwankungen, sogar auf 213 im Jahre 1834, um nach verringerten Werten 1843 wieder auf 210 anzusteigen.[35] Die Säuglingssterblichkeit der Mädchen verlief fast parallel, wenn auch auf dem um rd. 17-18% verringerten Niveau.

Tabelle 2
Übersterblichkeit männlicher Säuglinge in Deutschland nach Lebensmonaten(in v. H. der Sterblichkeit weiblicher Säuglinge)
Monat Deutsches Reich BRD
1881/90 1901/10 1949/51 1968/70 1999
1. 27 27 24 32 21
2. 19 23 40 36 39
3. 19 24 29 24 29
4. 18 20 34 30 50
5. 19 21 33 50 40
6. 18 20 31 30 7
7. 17 16 13 31 100
8. 14 14 26 28 30
9. 12 13 16 06 0
10. 09 09 09 25 -13
11. 08 08 19 13 20
12. 06 06 18 21 -16
  1. Lbj.
17 19 26 31 23
Quelle: Vgl. Statistisches Bundesamt (Hg.): Bevölkerung und Wirtschaft 1872-1972, S. 112; 1999 = Statistisches Bundesamt (Hg.): Fachserie 1, Reihe 1: Gebiet und Bevölkerung 1999, Stuttgart u. Mainz 2001, S. 241;eigene Berechnung

Die Interpretation der Übersterblichkeit der Knaben als genetisch bedingt wird zusätzlich plausibilisiert durch die Aufschlüsselung der Säuglingssterblichkeit nach Monaten. Es zeigt sich, dass die Übersterblichkeit der Knaben regelmäßig in den ersten Lebensmonaten besonders groß ist, meist mit Abstand am stärksten ausgeprägt im ersten Lebensmonat, und dann rasch abnimmt; am niedrigsten ist sie stets ab dem 9. Lebensmonat. Da man annehmen darf, dass die Überlebenschancen der Säuglinge von genetischen Faktoren am unmittelbarsten in den ersten Lebensmonaten bestimmt werden, während mit fortschreitendem Alter mehr und mehr die Pflegebedingungen ausschlaggebend sind, stützt der Befund einer deutlich überhöhten Frühsterblichkeit der Knaben die Vermutung einer genetischen Disposition für die besseren Überlebenschancen weiblicher Säuglinge. Und diese ist nach dem Zweiten Weltkrieg keineswegs verschwunden, obwohl sich das Niveau der Säuglingssterblichkeit ja seit Beginn des 20. Jahrhunderts drastisch verringert hat: von 207 während des 1. Lebensjahrs verstorbenen Säuglingen pro 1.000 Lebendgeborene auf nur noch 3,4 pro 1.000 im Jahre 2010.[36]

Das während der letzten Jahrzehnte erreichte extrem niedrige Niveau der Säuglingssterblichkeit hat allerdings die Fallzahlen so stark verringert, dass eine Aufschlüsselung nach Lebensmonaten höchst unsichere Ergebnisse zeitigt. Es grenzt also an Spekulation, die gegenüber dem späten 19. und frühen 20. Jahrhundert auch im 4.-8. Monat recht hohen Übersterblichkeitsziffern der Knaben in der Zeit nach dem Zweiten Weltkrieg auf die verstärkten Bemühungen der Perinatalmedizin um Erhalt des Lebens auch sehr schwacher Neugeborener zurückführen zu wollen.

Allerdings sollte trotz der Bedeutung der Genetik der Einfluss der Lebensstilkomponente auf die Lebenserwartung nicht ignoriert werden.

Tabelle 3
Zunahme der Lebenserwartung in Deutschland von 1949-2010 (in v. H.)
Frauen Männer
bei Geburt 21 20
mit 30 Jahren 21 18
mit 60 Jahren 43 31
Quellen: nach Statistisches Bundesamt (Hg.): Statistisches Jahrbuch für die Bundesrepublik Deutschland 2012. Wiesbaden 2012, S. 38; eigene Berechnung

Demnach hatten in der Frühphase der BRD, 1949/51, die Männer zwar ein etwas niedrigeres Ausgangsniveau bei der durchschnittlichen Lebenserwartung (bei Geburt), doch war ihr Zugewinn an Lebensjahren bis 2010 prozentual etwa gleich groß wie der der Frauen (20% zu 21%). Aber schon nach Erreichen des 30. Lebensjahrs war der Zugewinn der Männer bei der ferneren Lebenserwartung nur noch 18% gegenüber 21%, den die Frauen von ihrem absolut etwas höheren Niveau aus erreichten. Und mit 60 Jahren zeigt sich ganz klar der überhöhte Zugewinn an Lebenszeit bei den Frauen, die noch 43% gegenüber 1949/51 zulegten, die Männer jedoch nur 31%. Für dies Zurückbleiben der Männer beim Gewinn von Lebensjahren während der letzten 60 Jahre kann sicher keine genetische Komponente ausschlaggebend gewesen sein, vielmehr dürften hier mit großer Wahrscheinlichkeit sowohl zeitweilig ungünstige Arbeitsbedingungen, stark ausgeprägt in den 1960er und 1970er Jahren, darüber hinaus wahrscheinlich auch Elemente des männlichen Lebensstils (vor allem Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum und riskantes Verhalten, besonders im Straßenverkehr) die entscheidende Rolle gespielt haben. Die deutliche Zunahme der weiblichen Erwerbsquote in den letzten Jahrzehnten, dabei auch vermehrt Stress und Burn-Out, und gewisse Annäherungen im Lebensstil (Zunahme der Zahl der Raucherinnen, auffällig unter Jugendlichen; verstärkter Alkoholkonsum von Frauen; vermehrte Verkehrsbeteiligung) haben jedoch den Vormarsch der Frauen gegenüber den Männern bei der Lebenserwartung allmählich verlangsamt.[37]

Sterblichkeit; Epidemiologischer Übergang; regionale und geschlechtsspezifische Unterschiede

Die bisherige Betrachtung stellte die großen Linien des Zugewinns an Lebensjahren während der letzten 150 bis 200 Jahre in den Vordergrund; zeitliche Schwankungen (etwa die Unterbrechungen der positiven Entwicklung durch die großen Kriege im 19. und 20. Jahrhundert) und regionale Differenzen (z. B. die frappierenden Unterschiede im Niveau der Säuglingssterblichkeit während des 19. Jahrhunderts zwischen dem nördlichen und dem südlichen Deutschland[38]) wurden ignoriert. Um die hinter dem globalen Fortschritt wirksamen Prozesse erkennen zu können und dem Gesundheitszustand der Bevölkerung näher zu kommen, sei nun auf das Sterblichkeitsgeschehen eingegangen. In erster Annäherung dient meist die so genannte rohe Sterblichkeitsziffer (Gestorbene pro 1.000 Lebende) als Indikator. James Riley hat mit Blick auf Europa und Nordamerika vor einiger Zeit eine Art Modellverlauf behauptet[39]: Nach 1670 (mit Verschiebungen um mehrere Jahrzehnte hinsichtlich des Beginns von einer größeren Region zur anderen) begannen die rohen Sterblichkeitsziffern zu fallen. Bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts war die Sterblichkeit von ca. 30 bis 40 pro Tausend auf ca. 10 pro Tausend gefallen. Dieser säkulare Sterblichkeitsrückgang fand in zwei Phasen statt. Die beiden Phasen waren durch ein Plateau erneut gestiegener Sterblichkeit während des zweiten Drittels des 19. Jahrhunderts getrennt, als die ersten großen Urbanisierungswellen auf die demographische Entwicklung durchschlugen.

Für Deutschland hat Imhof den Verlauf etwas differenzierter charakterisiert.[40] Er knüpft zwar direkt an die Sterblichkeitskurve für Berlin von 1721-1990 an, doch lässt sich seine Unterscheidung von 4 Phasen des Sterblichkeitsrückgang für Deutschland verallgemeinern; ich folge hier der analogen Interpretation von Ehmer.[41] Demnach sollte man von einer Vorperiode ausgehen, in der die Traditionen der vorindustriellen Gesellschaft das Sterblichkeitsgeschehen bestimmten. Die Sterblichkeit war generell hoch, zwischen 25 und 40 pro Tausend, und vor allem durch häufige Krisenmortalität geprägt (infolge von Kriegen, Hungersnöten, Seuchenzügen) mit Sterbeziffern von 50 – 70 pro Tausend. Allerdings setzte schon in den 1770er Jahren in vielen Regionen Europas und Deutschlands die erste Phase des säkularen Sterblichkeitsrückgangs ein mit einem mäßig nach unten geneigten Trend, der jedoch nach wie vor durch starke Ausschläge der Krisenmortalität unterbrochen wurde.[42] Die zweite Phase des Sterblichkeitsrückgangs begann etwa um 1820 und dauerte bis ca. 1870.

In dieser Phase war der Trend der Sterbeziffer weiterhin leicht nach unten geneigt[43]; eine gewisse ‚Stabilisierung’ der Mortalitätsverhältnisse fand statt mit einem durchschnittlichen Niveau von etwa 25 bis 26 pro Tausend. Die Ausschläge der Krisenmortalität wurden seltener und blieben bis auf 1831 unter 30 pro Tausend. Imhof bezeichnet diese Phase als den Übergang vom Regime der offenen Bevölkerungskrisen, in denen die Sterblichkeit immer wieder die Geburtenzahl überstieg, so dass Bevölkerungsschrumpfungen eintraten, zu einer Periode der larvierten Krisen, „in denen eine vorübergehende Zunahme der Sterbefälle die gleichzeitige Geburtenzahl nicht mehr überstieg und es somit nicht länger zu einem Bevölkerungsrückgang kam.“[44]

Die dritte Phase des Rückgangs setzte in den 1870er/ 1880er Jahren ein, beschleunigt ab den 1890er Jahren, und dauerte bis zum Zweiten Weltkrieg. Sie führte zu einer Senkung der durchschnittlichen Sterblichkeit auf knapp über 10 pro Tausend. Besonders drastisch der ab dem frühen 20. Jahrhundert stattfindende Rückgang der bis dahin auf hohem Niveau verbliebenen Säuglingssterblichkeit von über 200 im ersten Lebensjahr Verstorbenen pro 1.000 Lebendgeborene auf etwa 60 pro Tausend.[45] Während der nach dem Zweiten Weltkrieg beginnenden und bis heute anhaltenden vierten Phase des Rückgangs sank die durchschnittliche Sterblichkeit kaum noch, was mit der dramatischen Zunahme des Anteils älterer und sehr alter Menschen in unserer Bevölkerung zusammen hängt. Dies wiederum ist eine Konsequenz der weiter steigenden Lebenserwartung und der Verlagerung des durchschnittlichen Sterbealters in immer höhere Altersklassen. Die Sterbeziffer ist stabil, es treten kaum noch Schwankungen auf; die Säuglingssterblichkeit sinkt auf ein Niveau von ca. 3 bis 4 pro Tausend.

Den hinter diesen Verlaufsmustern wirkenden Prozessen kommt man näher, wenn man den sich darin spiegelnden Epidemiologischen Übergang[46] ins Auge fasst, der den übergreifenden Demographischen Übergang ergänzt. Letzterer bildet typische Beziehungen zwischen Fruchtbarkeits- und Sterblichkeitsniveaus während des Modernisierungsprozesses einer Gesellschaft ab.[47] Der Epidemiologische Übergang dagegen „modelliert (…) Wechselwirkungen zwischen dem durchschnittlichen Gesundheitszustand einer Bevölkerung und dem sozio-ökonomischen Wandel. In diesem von Abdel Omran entwickelten Konzept werden drei Phasen unterschieden: Phase 1 ist das vormoderne Zeitalter der Seuchen und Hungersnöte. Die durchschnittliche Sterblichkeit weist starke Fluktuationen um ein hohes Niveau auf, ohne dass sich eine langfristige Rückgangstendenz ausbilden kann. Die Lebenserwartung bei Geburt liegt in der Regel unter 40 Jahren. Phase 2 ist das Zeitalter der rückläufigen großen Epidemien, während dessen sich allmählich ein sinkender Sterblichkeitstrend durchsetzt. Noch wesentlicher sind die Verringerungen der Sterblichkeitsschwankungen um diesen Trend herum. Die Lebenserwartung bei der Geburt steigt allmählich auf rd. 50 Jahre an. Phase 3 ist das Zeitalter der degenerativen und gesellschaftlich verursachten Krankheiten. Während dieser Phase pendelt sich die Sterblichkeit auf niedrigem Niveau ein und weist nur noch sehr geringe Schwankungen auf. Die Lebenserwartung steigt auf über 70 Jahre an.“ [48]

Offensichtlich ist ein kritischer Punkt dieses Konzepts die Frage, wann die Phase 1 endete, denn erst in Phase 2 soll der Sterblichkeitsrückgang eingesetzt haben. Oben wurde ja die These vertreten, dass schon im späten 18. Jahrhundert ein Rückgang der Sterblichkeit erfolgt sei, d. h. aber während einer Zeit, deren Mortalitätsverhältnisse nach wie vor von starken Ausschlägen aufgrund von Kriegen, Seuchen und Hungersnöten geprägt war. Zur Lösung dieses Rätsels haben Flinn[49] und Kunitz[50] beigetragen. Sie wiesen darauf hin, dass während des 18. Jahrhunderts bestimmte vormoderne Seuchen wie Pest und Lepra, deren Ausbreitung stark mit den traditionellen Formen der Kriegsführung verbunden war, nicht zuletzt wegen der veränderten Militärorganisation und -strategie in den westlichen Industrieländern kaum noch auftraten. „Die um so gewichtiger werdenden epidemischen Infektionskrankheiten (Pocken, Masern, Scharlach, Keuchhusten usw.) verloren mit wachsender Verkehrs- und Kommunikationsdichte während des 18. und frühen 19. Jahrhunderts ihren altersunspezifischen Charakter und wurden in wachsendem Maße zu typischen Kinderkrankheiten, die primär Säuglinge und Kleinkinder bedrohten. Überlebten sie eine frühzeitige Infektion, erwarben sie gegen diese Krankheiten in der Regel lebenslange Immunität. Daraus folgt, dass bereits gegen Ende der Phase 1 des Epidemiologischen Übergangs in vielen Regionen ein allmählicher Rückgang der Erwachsenensterblichkeit einsetzen konnte.“[51] Die Säuglings- und Kindersterblichkeit stieg dagegen bis in die 1870er Jahre sogar noch an, da mit Industrialisierung und verstärkter Urbanisierung zu den traditionellen gesundheitlichen Bedrohungsfaktoren neue hinzu traten.[52]

Man kann davon ausgehen, dass das vormoderne Zeitalter der Seuchen und Hungersnöte in Deutschland mit der Subsistenzkrise von 1816/17 zu Ende ging. Es folgten mehrere Jahre mit guten bis sehr guten Ernten, steigenden Reallöhnen und bis Mitte der 1820er Jahre stark sinkender Sterblichkeit. Die beiden großen Cholera-Epidemien der 1830er Jahre und die Hungersnöte Mitte der 1840er Jahre scheinen der These zu widersprechen, dass sich Deutschland seit den 1820er Jahren in der Phase 2 des Epidemiologischen Übergangs befand. Doch erreichten die Sterblichkeitshochs auch nicht annähernd die Niveaus der vormodernen Zeit. Zudem blieben die Mortalitätskrisen meist lokal oder regional begrenzt, und zwar sowohl in den 1830er Jahren (Cholera-Epidemien), als auch in den 1840er (Missernten und Hungersnöte) und erneut in den 1860er Jahren (Kriege). Der leicht abwärts geneigte Trend der durchschnittlichen Sterblichkeit während dieser Periode wurde vor allem getragen von der sinkenden Sterblichkeit der Altersgruppe 15-30 Jahre und der Über-60jährigen.[53] Die lokale oder regionale Begrenztheit der Epidemien und Hungersnöte bedeutet zudem, dass unterhalb dieser Durchschnitte eine differenziertere Betrachtung höchst unterschiedliche, teilweise widersprüchliche Sterblichkeitsmuster aufdecken würde.[54]

Offensichtlich war die Phase 2 des Epidemiologischen Übergangs in Deutschland zweigeteilt. Ab den frühen 1870er Jahren änderten sich die Sterblichkeitsverhältnisse grundlegend, gut ablesbar an dem bis zum Ersten Weltkrieg stark sinkenden Trend der rohen Sterbeziffer. Aber wie schon zwischen 1820 und 1870/75 gab es weiterhin große Unterschiede zwischen den Geschlechtern, den Altersklassen und den Regionen. Anhand einer Fallstudie auf der Basis von preußischem Material ließen sich einige der Haupttendenzen präzisieren. Demnach wiesen „die westlichen Regierungsbezirke Preußens (…) während des späten 19. Jahrhunderts günstigere Überlebensbedingungen auf als die östlichen. Diese Tendenz war bei Männern ausgeprägter als bei Frauen. (…) Im Prinzip hatte die Großstadtbevölkerung seit dem späten 19. Jahrhundert günstigere Überlebenschancen als der Bevölkerungsdurchschnitt.

Der Geschlechtsunterschied wird durch die Übersterblichkeit der Männer verdeutlicht. (…) Sie war in den westlichen Regierungsbezirken niedriger als in den östlichen. Am ausgeprägtesten war die männliche Übersterblichkeit in Großstädten. Sie nahm aber auch in dem stark industrialisierten Regierungsbezirk Arnsberg (Ruhrgebiet) bis 1901 zu. Der Epidemiologische Übergang nutzte, so gesehen, schon in seiner Phase 2 sehr den Frauen, und zwar um so mehr, je stärker die jeweilige Lebensumwelt städtisch-industriell geprägt war.“[55] Geht man wiederum den Unterschieden zwischen den Altersklassen nach, kommt man zu dem Ergebnis, dass der Epidemiologische Übergang vor allem Knaben und junge Männer gesundheitlich begünstigte, Männer über 40 Jahre dagegen relativ benachteiligte; bei ihnen fiel der Sterblichkeitsrückgang deutlich schwächer aus. „Darüber hinaus profitierten Frauen im reproduktionsfähigen Alter in den westlichen Regionen und in den Großstädten stärker vom Sterblichkeitsrückgang als die in den östlichen Regionen, weil in ersteren der Geburtenrückgang früher und stärker einsetzte.“[56]

Veränderungen des Todesursachen-Panoramas

Zu den Veränderungen des Todesursachen-Panoramas während des späten 19. Jahrhunderts nur einige Schlaglichter.[57] Die Säuglingssterblichkeit lag in Preußen schon 1876 mit 206 Gestorbenen pro 1.000 Lebendgeborene unter dem Reichsdurchschnitt mit 231 Gestorbenen pro 1.000 Lebendgeborene. Allerdings sank sie bis 1901 in Preußen nur mäßig auf 200 Gestorbene pro 1.000 Lebendgeborene (-4%); im Reichsdurchschnitt war der Rückgang stärker von 231 auf 207 (-10%). Aber noch immer dominierten Krämpfe (rd. 30%) und Magen-Darm-Infekte (rd. 25%) das Sterblichkeitsgeschehen; dagegen spielten die nächst gewichtigen Todesursachen eine erheblich geringere Rolle: Angeborene Lebensschwäche (rd. 19%) und Akute Infekte des Kinderalters (rd. 7%).[58] Der kurze Zeit später einsetzende rasante Fall der Säuglingssterblichkeit in allen Teilen Deutschlands beruhte vor allem auf dem Zurückdrängen der Krämpfe und der Gastro-Intestinalen Infekte. Die Ursachen sind in wirkungsvoller Stillpropaganda, verbesserter so genannter künstlicher Säuglingsnahrung, erheblichen Fortschritten bei der Hygiene im Zusammenhang mit der Nahrungszubereitung sowie Erfolgen der Städteassanierung zu sehen.[59]

Zu den großen Gewinnern der Phase 2 des Epidemiologischen Übergangs gehörten die Kinder und Jugendlichen bis 15 Jahre. Ihre Sterblichkeit nahm bis zum frühen 20. Jahrhundert um 38% ab. Wie bei den Säuglingen war der Hauptgrund für diese Verbesserungen der Rückgang der Gastro-Intestinalen Infekte, der Krämpfe und der Akuten Infekte des Kinderalters als Todesursachen, deren Beitrag zur Sterblichkeitssenkung den gleichzeitigen Anstieg der Sonstigen Erkrankungen der Atmungsorgane (außer Tuberkulose) bei weitem überkompensieren konnte.

Beim Blick auf die Sterblichkeitsentwicklung in den Altersklassen der Erwachsenen unter 60 Jahre treten besonders die Gesundheitsverbesserungen bei den Frauen hervor. So sank die Sterblichkeit der 30-50jährigen Frauen in Preußen von 1876 bis 1901 um 28% (von 109 pro 10.000 Lebende auf 79) und bei 50-60jährigen nochmals um 18% (von 201 pro 10.000 Lebende auf 164).[60] Den wichtigsten Beitrag dazu leistete die Senkung der Kindbett-Sterblichkeit auf rd. die Hälfte des alten Niveaus. Die Tuberkulose war als Todesursache wie in allen anderen Altersklassen rückläufig, blieb aber mit einem Drittel und mehr die häufigste Todesursache. Auch die Sterblichkeit an Magen-Darm-Infekten und an Herzkrankheiten war bei Frauen im Erwachsenenalter rückläufig. Die Sterblichkeitssenkung bei den erwachsenen Männern während der Phase 2 des Epidemiologischen Übergangs war geringer als die der Frauen und beruhte vor allem auf den Verringerungen der Sterblichkeit an Tuberkulose und an Magen-Darm-Infekten. Dagegen nahm die Sterblichkeit an Krebs und an Gehirnkrankheiten zu.

Zwischenfazit: Noch während der Phase 2 des Epidemiologischen Übergangs deuteten sich Ende des 19. und zu Beginn des 20. Jahrhunderts die Haupttendenzen der Phase 3 an: Zunahme der Sterblichkeit an Krebs sowie an Krankheiten des Kreislaufssystems.

In der nach dem Ersten Weltkrieg beginnenden und bis zur Gegenwart anhaltenden Phase 3 des Epidemiologischen Übergangs setzte sich der säkulare Sterblichkeitsrückgang beider Geschlechter weiter fort, bei den Frauen von Niveaus um 14 Gestorbene pro 1.000 Lebende 1913 auf 11 kurz vor dem Zweiten Weltkrieg, bei den Männern von rd. 16 Gestorbenen pro 1.000 Lebende 1913 auf 12. Nach dem Zweiten Weltkrieg entwickelten sich die Sterblichkeitsverhältnisse von Frauen und Männern in bemerkenswerter Weise auseinander. Bei Frauen (auf dem Gebiet der BRD) sank die Sterblichkeit zunächst während einiger Jahre unter das Vorkriegsniveau auf 9 Gestorbene von 1.000 Lebenden, um dann langfristig bis Ende der 1980er Jahre auf rd. 12 pro 1.000 anzusteigen, erst dann setzte ein leichter Rückgang ein. Bei Männern startete die Sterblichkeit nach dem Krieg auf erhöhtem Niveau, sank bis 1949 jedoch wieder auf 11 pro 1.000 Lebende, um dann bis Anfang der 1970er Jahre auf rd. 13 pro 1.000 anzusteigen. Seitdem jedoch sank die männliche Sterblichkeit bis auf knapp unter 10 pro 1.000. Es hat den Anschein, als ob die traditionelle Übersterblichkeit der Männer nunmehr verschwunden und einer Übersterblichkeit der Frauen gewichen sei. Diese Tendenzen bleiben auch erhalten, wenn die Sterbeziffern standardisiert werden. Männer hätten demnach inzwischen seit Jahrzehnten eine um etwa 8% niedrigere Sterblichkeit als die Frauen.[61] Offenbar handelt es sich jedoch um einen Altersstruktureffekt, der bei angemessener Wahl der Standardpopulation verschwindet.[62]

Im Folgenden seien noch einige wichtige Tendenzen der Wandlungen des Todesursachen-Panoramas während der Phase 3 des Epidemiologischen Übergangs genannt.

Tabelle 4
Gestorbene an nachstehenden Todesursachen in v. H. aller Sterbefällebis 1938 Deutsches Reich; ab 1950 BRD (alte Bundesländer)

 

Jahr Tuberkulose Neubildungen Herz-Kreislauf-Krankheiten
1892 11 . .
1905 10 4 10
1913 10 5 15
1919 14 5 15
1938 5 13 27
1950 4 16 33
2010 <1 25 39
Quellen: nach Statistisches Bundesamt (Hg.): Bevölkerung und Wirtschaft 1872-1972. Wiesbaden 1972, S. 120; Statistisches Bundesamt (Hg.):Statistisches Jahrbuch für die Bundesrepublik Deutschland 2012, Wiesbaden 2012, S. 130f.; Robert Koch-Institut: Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2011. Berlin 2013, bes. S. 7f. u. 75; eigene Berechnungen.

Die Sterblichkeit an den meisten Todesursachen war seit Beginn des Jahrhunderts bei beiden Geschlechtern stark rückläufig. Das gilt für die Akuten Infektionskrankheiten und – in Bezug auf die Frauen – für die Krankheiten der Schwangerschaft, der Entbindung und des Wochenbetts. Weiter zurückgegangen ist auch die Sterblichkeit an Krankheiten der Neugeborenen inkl. angeborene Missbildungen, an Krankheiten der Verdauungsorgane und an Sonstigen Erkrankungen der Atmungsorgane. Besonders hervorzuheben ist der extreme Rückgang der Tuberkulose. Sie war während des 19. Jahrhunderts, abgesehen von Jahren mit Cholera– oder Pocken-Epidemien, der gefährlichste Killer im Erwachsenenalter, der bis in die 1880er Jahre 30% bis 40% aller Todesfälle verursachte.[63] Zwar war die Tuberkulose-Sterblichkeit wahrscheinlich schon seit den 1820er Jahren rückläufig[64], doch noch zu Beginn des 20. Jahrhunderts gingen meist bis zu 20% der Todesfälle von Erwachsenen auf ihr Konto. Nach dem Ersten Weltkrieg ging das Gewicht der Tuberkulose als Killer dann stark zurück und wurde nach dem Zweiten Weltkrieg in der BRD nahezu bedeutungslos. Zwar erkranken jedes Jahr in Deutschland über 4.000 Menschen an Tuberkulose, was einer Inzidenz von 5,4 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner entspricht, doch liegt die Sterblichkeit unter 0,3 pro 100.000 Lebende.[65]

Überraschend die Sterblichkeit aufgrund von Selbstmord. Sie lag einerseits bei Frauen seit 1920, dem Beginn der Phase 3 des Epidemiologischen Übergangs, mit etwa 13 Selbstmorden pro 100.000 Lebende 50% bis mehr als 65% unter derjenigen der Männer mit 30 bis 40 Selbstmorden pro 100.000 Lebende. Während der Weltwirtschaftskrise und des Dritten Reichs stieg sie auch bei weitem nicht so stark an wie bei den Männern, bei denen sie in beiden Phasen mehr als 40 Selbstmorde pro 100.000 Lebende erreichte. Während der ersten Jahrzehnte der BRD schwankte die Selbstmordrate der Frauen geringfügig zwischen 13 und 14, also etwa auf dem Niveau der frühen 1920er Jahre. Dann fiel sie jedoch ab Ende der 1980er Jahre deutlich auf weniger als die Hälfte des Niveaus der 1970er und 1980er Jahre, aktuell etwa 6 Selbstmorde auf 100.000 Lebende; bei Männern dagegen ereignen sich trotz eines Rückgangs seit Anfang der 1980er Jahre immer noch etwa drei Mal so viele Selbstmorde pro Jahr.[66]

Beachtlich erscheint auch, dass der Anteil der Todesursachen Herz-/Kreislaufkrankheiten (rd. 40%) und Krebs (25%) bei beiden Geschlechtern seit den 1920er Jahren stetig steigt. Nimmt man den Todesursachen-Anteil der Krankheiten des Zentralnervensystems hinzu, so ist zu konstatieren, dass im Durchschnitt aller Altersklassen etwa 2/3 der Todesfälle auf diese drei Krankheitsgruppen entfallen. Diese Entwicklung entspricht völlig der Charakterisierung der Phase 3 des Epidemiologischen Übergangs.

Einen weiteren Aspekt der langfristigen Entwicklung der Gesundheitsverhältnisse stellt schließlich das durchschnittliche Sterbealter dar. Berechnet man dies für alle Todesursachen, erhält man in etwa die mittlere Lebenserwartung bei Geburt. Unter diesem Gesichtspunkt wird klar, dass die meisten Menschen seit 1876 eine kontinuierlich sich verlängernde Lebenszeit durchmessen und dass der Tod durchschnittlich erst in immer höherem Lebensalter eintritt. Es findet, besonders auffällig während der letzten drei Jahrzehnte, eine Konzentration des Sterbens in hohem Alter statt. Die Krankheiten, die noch im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert auf nahezu allen Alterststufen zum Tode führen konnten, vor allem die akuten und chronischen Infektionskrankheiten wie Atemwegserkrankungen oder Tuberkulose, sind, wie oben dargestellt, nicht nur stark zurück gedrängt worden, vielmehr führen sie seit dem Ende des Zweiten Weltkriegs auch dann, wenn jemand daran erkrankt und schließlich stirbt, erst in höherem Alter zum Tode. Das gilt besonders für die großen Killer während der Phase 3 des Epidemiologischen Übergangs, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs. Eine Ausnahme stellen Unfälle dar, denen nach wie vor viele jüngere Erwachsene, meist männliche, zum Opfer fallen[67], und der Selbstmord.

Ursachen der verlängerten Lebenserwartung

Was sind nun die Ursachen des säkularen Sterblichkeitsrückgangs und der so stark verlängerten Lebenszeit der meisten Menschen? Da es sich bei Sterblichkeitsveränderungen um ein multifaktorielles Beziehungsgefüge handelt, sind vielfältige, wahrscheinlich auch sich wechselseitig beeinflussende Ursachen anzunehmen. Hier kann nicht ernsthaft eine solche Frage als kausale abgehandelt werden. Die vorliegenden Daten bieten jedoch einige Anhaltspunkte, die näher zu den Ursachen hinführen. Die hier angedeutete Untersuchungsperspektive ist meisterhaft, wenn auch hinsichtlich der Methode und einiger Schlussfolgerungen immer wieder heftig umstritten, von Thomas McKeown eingeführt worden, indem er die sich im Laufe der Geschichte verändernde Bedeutung einzelner Todesursachen analysiert.[68] Imhof hat diesen Sachverhalt in einigen Graphiken zur „Verkettung von Ursachen“ anschaulich gemacht. Er spricht von „Tausend Rädchen, die sich drehten und die zu einer Senkung der Sterblichkeit und einer Zunahme der Lebenserwartung führten“[69], zugleich von dem „Gestrüpp der Ursachenforschung“, in dem er sich nicht verlieren möchte. Dennoch nennt er einige Faktorenkomplexe, die ursächlich zur Verlängerung des Lebens beigetragen haben dürften: Qualitativ und quantitativ verbesserte Ernährung und Wohnverhältnisse; stark verringerte Arbeitsbelastung; weitgehende Eliminierung der Seuchen und deutliche Senkung der Gefährlichkeit von Infektionskrankheiten; schließlich enormer Ausbau und gestiegene Leistungsfähigkeit der öffentlichen Hygiene sowie ubiquitäre und immer effizientere private Hygiene.[70] Dieser Aufzählung wird wohl niemand, der sich mit der langfristigen Entwicklung der Gesundheitsverhältnisse und der Lebenserwartung auseinander gesetzt hat, widersprechen. Sie lässt allerdings offen, ob es eine zeitliche Abfolge der Wirksamkeit dieser Faktoren gegeben hat und wie das Timing ausgesehen haben könnte. Zudem erstaunt vielleicht, dass die Institutionen des Gesundheitswesen und sein Personal nicht ausdrücklich erwähnt werden. Diese haben doch während der vergangenen 200 Jahre eine enorme zahlenmäßige Steigerung erfahren. Trug das nicht zur Sterblichkeitssenkung bei?

Alle sachlichen und personellen Elemente des Gesundheitswesen haben sich schon bis zum Ersten Weltkrieg schneller vermehrt als die Bevölkerung. Dies Wachstum beschleunigte sich noch etwas bis zum Zweiten Weltkrieg und geradezu extrem in der BRD. So hat sich die Zahl der Ärzte in Deutschland von 1876 bis 1913 nur schwach erhöht von 3 pro 10.000 Einwohner auf 5; bis 1938 hat sie sich mehr als verdoppelt auf 7 pro 10.000 Einwohner. Aber nach dem Zweiten Weltkrieg in der BRD startete man 1952 schon mit einem Vielfachen; hier kamen doppelt so viele Ärzte wie 1938 nämlich 14 auf 10.000 Einwohner und bis 2010 fand gegenüber 1952 nochmals fast eine Verdreifachung auf 37 Ärzte pro 10.000 Einwohner hinzu. Drastisch auch die Expansion des Krankenhauswesens, die durchaus überraschen kann.

Heute ist das Krankenhaus „zweifellos ein Zentrum der medizinischen Versorgung. Fast ein Viertel der Ausgaben für Gesundheit in unserer Volkswirtschaft werden für stationäre Behandlung aufgewendet, das sind Mitte der 1990er Jahre etwa 132 Mrd. DM gewesen oder 3,7% des Bruttoinlandsprodukts.[71] Die Zahl der Krankenhäuser und der Krankenhausbetten hat sich zwar während der letzten (…) Jahrzehnte verringert, dagegen steigt die Zahl der behandelten Patienten bei sinkender Verweildauer kontinuierlich weiter an.[72] Das hat viele Gründe, darunter auch demographische (Stichwort: Veränderung der Altersstruktur der Bevölkerung, Zunahme des Anteils älterer und somit multimorbider Menschen). Doch drückt sich in dieser Zunahme der Beanspruchung des Krankenhauses nicht zuletzt auch dessen ständig gewachsenes Leistungsvermögen aus. Zwar wird von vielen Seiten Kritik am Krankenhaus geäußert, besonders an der wachsenden Größe der Anstalten, an der Unpersönlichkeit der Pflege (Stichwort: Gesundheitsfabrik), an dem Übermaß eingesetzter Technologie (Stichwort: Apparatemedizin). Aber das grundsätzlich vorausgesetzte Heilvermögen (Stichwort: Hochleistungsmedizin) wird nur selten, und dann bei ganz bestimmten Leiden infrage gestellt. (…)

Dahin war es jedoch ein langer Weg. Noch um die Wende zum 20. Jahrhundert deutete sich eine solche akzeptierte Stellung innerhalb der Gesundheitsversorgung erst rudimentär an. Und bezüglich des frühen 19. Jahrhunderts lässt sich mit ziemlicher Sicherheit sagen, dass das Krankenhaus für die öffentliche Gesundheitspflege, mehr noch für die private, nur eine ausgesprochen periphere Funktion besaß. Kranke wurden typischerweise in der Familie versorgt, meist ohne Hinzuziehung eines approbierten Arztes. Die medizinkritisch inspirierte Sozialgeschichte des Gesundheitswesens der späten 1970er und frühen 1980er Jahre hat deshalb dem Krankenhaus bis weit in das 19. Jahrhundert hinein überhaupt jede Leistungsfähigkeit abgesprochen. Krankenhäuser galten als >Pforten zum Tode<, so der plakative, vielzitierte Titel einer Studie zur Krankenhausmortalität im 18. und frühen 19. Jahrhundert,[73] als >gesellschaftlich stigmatisierte Heilanstalten für Angehörige der unteren Bevölkerungsschichten, in deren Obhut man sich nur dann begab, wenn keine andere Möglichkeit (Familienpflege, bezahlte Krankenwartung, Selbsthilfe) vorhanden war. Wohlhabende Patienten mieden das Krankenhaus wie die Pest.<[74] Daran hat sich nach Meinung vieler Sozialhistoriker bis ins späte 19. Jahrhundert wenig geändert.“[75]

Die folgenden Zahlen sollten wieder nur als Hinweis auf Größenordnungen verstanden werden, denn die Abgrenzungsprobleme im Krankenhauswesen (nach Trägerschaft, nach Aufgabenbestimmung, nach Größe usw.) sind enorm; deshalb differieren selbst für die Gegenwart viele Zahlenangaben in seriösen Quellen voneinander.[76] Trotz der erwähnten distanzierten Haltung vieler Bürger gegenüber dem Krankenhaus bis ins frühe 20. Jahrhundert hinein vervierfachte sich die Zahl der verpflegten Kranken in öffentlichen Anstalten von 1877 (Beginn der reichsweiten Zählung) bis 1913 nahezu von 108 pro 10.000 Einwohner auf 419. Eine nochmalige Verdoppelung fand bis 1938 auf 847 pro 10.000 statt. Diese Entwicklung setzte sich nach dem Zweiten Weltkrieg fort. Bis in die frühen Jahre der BRD (1952) wuchs die Zahl der verpflegten Kranken um fast 50% gegenüber 1938, um bis 1999 weitere 75% auf 2.205 pro 10.000 Einwohner zuzulegen. Gegenüber dem Vorkriegsstand fand eine Steigerung auf das Anderthalbfache statt. Noch dramatischer entwickelte sich im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert die Zahl der Pflegetage, die von 1877 mit 24,4 Mio. bis 1913 auf 123,6 Mio. stieg, sich also mehr als verfünffachte. Doch ließ die Dynamik, die vor allem durch die Entstehung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) entscheidend vorangetrieben worden war, während der Zwischenkriegszeit nach; bis 1938 fand gegenüber 1913 ein Zuwachs um 56% auf 193,3 Mio. statt. In der BRD dann eine zweigeteilte Entwicklung: Bis 1989 erhöhte sich die Zahl der Pflegetage von 149,6 Mio. im Jahre 1952 auf 210,2 Mio. Seitdem jedoch sank sie deutlich auf 141,7 Mio. im Jahre 2010.[77] Hintergrund dafür ist die starke Verringerung der Verweildauer im Krankenhaus, die sich gegenüber der früheren BRD mehr als halbierte und mit einem drastischen Abbau von Krankenhausbetten um etwa 25% seit 1991 einherging.[78]

Diese Zahlen bringen zunächst eine starke quantitative Ausweitung des Gesundheitswesen zum Ausdruck. Was sie nicht sichtbar machen, ist die erhebliche Differenzierung und Spezialisierung, die sowohl innerhalb der Ärzteschaft wie im Krankenhauswesen während der vergangenen anderthalb Jahrhunderte stattfand und mit großen Leistungssteigerungen verbunden war. Die gestiegene Effizienz deutet sich in der verringerten Verweildauer im Krankenhaus bei gleichzeitig vermehrter Inanspruchnahme desselben an. Hat das zur Verbesserung der Gesundheitsverhältnisse und zur Verlängerung der Lebenserwartung beigetragen? Und welche Rolle spielte dabei der in den Zahlen gar nicht erkennbare wissenschaftlich begründete medizinische Fortschritt? Zu diesen großen Fragen existiert eine kaum noch überschaubare Fülle von Literatur, und die Diskussion darüber hält unvermindert an.[79] Hier können deshalb nur einige wenige grobe Hinweise gegeben werden.

Gesicherte Erkenntnis scheint zu sein, dass das Gesundheitswesen durch kuratives Handeln bis ins späte 19. Jahrhundert hinein keinen erwähnenswerten Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitsverhältnisse oder zur Verlängerung des Lebens geleistet hat. Um mit den Ärzten als der wichtigsten Berufsgruppe im Gesundheitswesen zu beginnen: Sie waren bis in die 1870er Jahre letztlich Lebensberater, die neben Aderlass und der Verabreichung abführender Medikamente vor allem mehr oder weniger zweifelhafte Empfehlungen zur gesunden Lebensführung aussprechen, aber nicht kausal heilen konnten. Es fehlten schlicht grundlegende Kenntnisse der Krankheitsursachen und die therapeutischen Mittel, besonders gegen die großen Killer. Die Masse der Bevölkerung erreichten sie aufgrund ihrer sozial extrem begrenzten Klientel sowieso nicht. Dagegen wirkten sich die unbestreitbaren Fortschritte in den Naturwissenschaften und in der Medizin seit den 1840er Jahren bis ins frühe 20. Jahrhundert vor allem in der Beratung der öffentlichen Hygienepolitik aus. Ärztliche Initiativen und Forderungen induzierten häufig die kommunalen und staatlichen Anstrengungen im Bereich der Infrastruktur (primär Städteassanierung: Kanalisierung, Trinkwasserversorgung, Straßenreinigung, Anlage von Schlachthöfen usw.). Zugleich waren Mediziner maßgeblich beteiligt am Aufbau und bei der Überwachung der Wohnungs-, Gewerbe-, Säuglings- und Mütterfürsorge. Nicht zu unterschätzen ist auch die Mitwirkung der Ärzte bei der Propagierung und Verbreitung der Pockenschutzimpfung seit dem späten 18. Jahrhundert.[80] Zunächst wurde sie in vielen deutschen Staaten nur in der wenig wirksamen und sogar problematischen Variante der Inokulation bzw. Variolation praktiziert. Seit dem frühen 19. Jahrhundert führten mehrere deutsche Staaten die Schutzimpfung mit Kuhpocken nach Jenner verpflichtend ein (Bayern und Hessen 1807, Baden 1815, Württemberg und Nassau 1818, Hannover 1821). Andere Staaten empfahlen sie nur und unterstützten das allerdings oft mit Anreiz- und Druckmitteln (z. B. Preußen mit dem Dekret von 1835; ähnlich Sachsen). Meist fehlte die Pflicht zur Wiederholungsimpfung im Jugendalter, so dass die Schutzwirkung nicht lebenslang anhielt. Diese wurde erst mit dem Reichsimpfgesetz von 1874 eingeführt und hatte ein weitgehendes Verschwinden der Pocken als Todesursache zur Folge.

Die sich seit den 1870er Jahren rasch entwickelnde Bakteriologie mit Leitfiguren wie Louis Pasteur und Robert Koch schuf die Grundlagen für eine wissenschaftlich untermauerte Bekämpfung der Seuchen und Infektionskrankheiten, deren Wirksamkeit jedoch noch Jahrzehnte lang auf Prävention (Hygiene; Seuchengesetzgebung) und Eindämmung nach Ausbruch einer Seuche beschränkt blieb. Infektionskrankheiten kausal heilen können Ärzte erst seit der Entdeckung von Antibiotika (1938/ 39: Penicillin) und deren fabrikmäßiger Produktion (seit 1942, zunächst nur in den USA), im Grunde seit dem Ende des Zweiten Weltkriegs, als eine rasche allgemeine Verfügbarkeit von Antibiotika stattfand.

Zu erwähnen ist natürlich an dieser Stelle der Fortschritt in einem Teilbereich der Medizin, der Chirurgie. Die seit den 1850er Jahren bekannte Anästhesie sowie die seit 1867 von Joseph Lister propagierte und sich in den 1870er Jahren rasch verbreitende Antisepsis[81] leiteten „die große Glanzzeit der Chirurgie ein, in welcher die Chirurgie gewissermaßen die rationale und mögliche Therapie verkörperte, sogar die einzige, insofern gerade damals die Innere Medizin vom therapeutischen Nihilismus (…) beherrscht war.“[82] Während der 1890er Jahre setzte sich dann die Asepsis in Krankenhäusern rasch durch und steigerte nicht nur die Effizienz der Chirurgie weiter, sondern machte diese zum Aushängeschild des modernen Krankenhauses. Beachtlich allerdings auch die sich seit 1890 allmählich verbreitende Serumtherapie der Diphterie nach Emil Behring und Shibasaburo Kitasato. „Gleichwohl zeigte sich auch hier, dass die – bei durchaus fraglichem Erfolg – auf wenige Zentren beschränkt blieb.[83] Immerhin handelte es sich um eine für die Krankenhausmedizin richtungsweisende Entwicklung: diese Art moderner pharmakologischer Therapie konnte nur im Krankenhaus durchgeführt werden. Ähnliches gilt für die Arzneimittel gegen Fieber und Schmerzen, die in dieser Zeit entdeckt und in den Krankenhäusern erprobt wurden.“[84] Doch kann man diesen medizinischen Innovationen im Krankenhauswesen kaum breite Effekte auf die Volksgesundheit und die durchschnittliche Lebenserwartung zuschreiben, blieb doch der davon profitierende Bevölkerungsanteil noch Jahrzehnte lang sehr klein.

Die großen Seuchen wurden jedoch in Mittel- und Westeuropa schon im frühen 19. Jahrhundert seltener und fielen weniger desaströs aus, so dass offene Bevölkerungskrisen kaum noch auftraten und schließlich ausblieben. Das muss andere Ursachen haben, die nicht auf Städteassanierung (seit den 1870er Jahren allmählich, über Jahrzehnte gestreckt, wirksam) und erst recht nicht auf medizinisch-therapeutische Maßnahmen (mit Breitenwirkung erst nach dem Zweiten Weltkrieg möglich) zurückzuführen sind. Vielmehr wird in der neueren Forschung immer wieder auf die deutlichen Ernährungsverbesserungen seit dem späten 18. Jahrhundert verwiesen, die über eine Verringerung und schließlich Vermeidung von Hungersnöten (erste Hälfte des 19. Jahrhunderts) sowie eine allmähliche Verbesserung der Nahrungszusammensetzung (Erhöhung der Kalorien- und vor allem Proteinzufuhr in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts) den allgemeinen Gesundheitszustand hoben, indem die körpereigenen Abwehrkräfte gestärkt wurden. Damit nahm die Anfälligkeit gegenüber Infektionskrankheiten ab, während die Verbesserung der öffentlichen und schließlich auch der privaten Hygiene seit den 1870er Jahren gleichzeitig (wenn auch nur langsam) die Exponiertheit gegenüber diesen Krankheiten stark verringerte.[85]

Zweifellos hat das Zusammenwirken all der Faktorenkomplexe, die oben nach Imhof zitiert wurden, auch im 20. Jahrhundert und besonders nach dem Zweiten Weltkrieg weiter zur Verbesserung der Volksgesundheit und zur Verlängerung des Lebens beigetragen. Jedoch hat sich auf dem erreichten hohen Niveau der Nahrungsmittelversorgung, der Wohnraumversorgung, der öffentlichen und privaten Hygiene, der Senkung von körperlichen Belastungen der Arbeitskräfte, nicht zuletzt auch aufgrund von dramatischen Arbeitszeitreduzierungen[86], der durchschnittlichen Einkommen und des Sozialsysteme inzwischen die medizinische Versorgung einschließlich der Fortschritte in der Pharmazie mehr und mehr zu dem entscheidenden Treiber weiterer Lebenszeitverlängerungen entwickelt. Das spiegelt sich vor allem einerseits in der extrem niedrigen Säuglings- und Kindersterblichkeit sowie andererseits in dem ständigen weiteren Anstieg des durchschnittlichen Sterbealters, besonders auch an Herz-Kreislauf-Erkrankungen und sogar an Krebs. Insofern sind die Institutionen des Gesundheitswesens während der letzten Jahrzehnte gegenüber früheren Zeiten immer wichtiger für das von den meisten Menschen erstrebte Ziel eines längeren und möglichst beschwerdefreien Lebens geworden. Das hat seinen Preis, der sich in den ebenfalls ständig steigenden Gesundheitsausgaben spiegelt.

Fußnoten

[1] Eine revidierte und stark gekürzte Version, ergänzt um Zeitreihen, ist unter dem Titel „Gesundheitswesen“ erschienen in: Rahlf, T. (Hg.): Deutschland in Daten. Zeitreihen zur Historischen Statistik, Bonn: Bundeszentrale für politische Bildung 2015, S. 74-87.

[2] Alber, J.: Das Gesundheitswesen der Bundesrepublik Deutschland. Entwicklung, Struktur und Funktionsweise. Frankfurt/ M. u. New York 1992, S. 14.

[3] Labisch, A., u. Paul, N.: Gesundheitswesen. In: Korff, W., u. a. (Hg.): Lexikon der Bioethik., Bd. 2, Gütersloh 1998, S. 123. Die Autoren grenzen von diesem weiten Begriff des Gesundheitswesen das öffentliche Gesundheitswesen ab, das allein die Leistungen des Staates, der Länder und nachgeordneter hoheitlicher Institutionen (Gemeinden, Städte etc.) sowie der Anstalten des öffentlichen Rechts umfasst. Das impliziert den von ihnen später erläuterten Begriff der öffentlichen Gesundheit, der stets ein politisch aufgeladener ist, „durch Elemente von Macht und Herrschaft durchdrungen“. (Ebda., S. 127f.). Dieser Eingrenzung folge ich hier nicht, weil er für die Interpretation der im Folgenden präsentierten Indikatoren zu eng erscheint und weiterführende soziologische und politologische Reflektionen über das Gesundheitswesen bzw. öffentliche Gesundheit keine Rolle spielen sollen.

[4] Ebda., S. 127.

[5] Labisch, A.: Homo Hygienicus. Gesundheit und Medizin in der Neuzeit. Frankfurt/ M. u. New York 1992, S. 12.

[6] Schmalz, K. G.: Die Königl. Sächsischen Medizinal-Gesetze älterer und neuerer Zeit (…). Dresden 1819, S. 451.

[7] Alle Zitatbestandteile aus Art. „Gesundheit“, in: Meyers Konversations-Lexikon, 5. Aufl., 7. Bd., Leipzig u. Wien 1896, S. 484.

[8] Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948; online: http://www.who.int/about/definition/en/print.html; Stand: 30.9.2013.

[9] Vgl. z. B. Labisch/ Paul: Gesundheitswesen, S. 129.

[10] http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/129534/Ottawa_Charter_G.pdf; Stand: 6. 1. 2014.

[11] Hurrelmann, K.: Gesundheitssoziologie. Eine Einführung in sozialwissenschaftliche Theorien von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung. 6. Aufl., Weinheim 2006, S. 146.

[12] Labisch/ Paul: Gesundheitswesen, S. 133.

[13] Vgl. dazu den weit gefassten historischen Überblick bei Labisch: Homo Hygienicus. Knapper bei Labisch/ Paul: Gesundheitswesen, S. 123-127.

[14] Frank, J. P.: System einer vollständigen medicinischen Polizey. Bde. 1ff., Mannheim 1779ff.; Franks Werk wuchs einschließlich zweier posthumer Bände schließlich auf 8 Bände an. Vgl. als Überblick Schwartz, F.-W.: Idee und Konzeption der frühen territorial-staatlichen Gesundheitspflege in Deutschland („Medizinische Polizei“) in der ärztlichen und staatswissenschaftlichen Fachliteratur des 16.-18. Jahrhunderts. Diss. Frankfurt/M. 1973.

[15] Labisch: Homo Hygienicus, S. 88f.

[16] Vgl. als „Klassiker“ Rosen, G.: The Fate of the Concept of Medical Police 1780-1890. In: Ders.: From Medical Police to Social Medicine. Essays on the History of Health Care. New York 1974, S. 142-158. Ergänzend Grundmann, H.: Der Begriff der Medizinalpolizei und die medizinalpolizeilichen Bestimmungen. Leipzig 1934; Pappenheim, L.: Handbuch der Sanitätspolizei. Nach eigenen Untersuchungen. 2. Aufl., 2 Bde., Berlin 1870; Schürmayer, J. H.: Handbuch der medicinischen Policei. Nach den Grundsätzen des Rechtsstaates. (…) 2. Aufl., Erlangen 1856.

[17] Vgl. Frevert, U.: Krankheit als politisches Problem1770-1880. Soziale Unterschichten in Preußen zwischen medizinischer Polizei und staatlicher Sozialversicherung, Göttingen 1984, bes. S. 45-69 und passim.

[18] Vgl. dazu vor allem Huerkamp, C.: Der Aufstieg der Ärzte im 19. Jahrhundert. Vom gelehrten Stand zum professionellen Experten: Das Beispiel Preußens. Göttingen 1985, bes. S. 50-59; ergänzend Diess. u. Spree, R.: Arbeitsmarktstrategien der deutschen Ärzteschaft im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert. Zur Entwicklung des Marktes für professionelle ärztliche Dienstleistungen. In: Pierenkemper, T., u. Tilly, R. (Hg.): Historische Arbeitsmarktforschung. Entstehung, Entwicklung und Probleme der Vermarktung von Arbeitskraft. Göttingen 1982, S. 77-116.

[19] Vgl. u. a. Frevert, S. 86-115. Zu den Krankenhäusern bes. Spree, R.: Krankenhausentwicklung und Sozialpolitik in Deutschland während des 19. Jahrhunderts. In: Historische Zeitschrift, 260 (1995), S.75-105.

[20] Vgl. knapp Labisch: Homo Hygienicus, S. 150ff.; detailliert Ders. u. Tennstedt, F.: Der Weg zum „Gesetz über die Vereinheitlichung des Gesundheitswesens“ vom 3. Juli 1934. Entwicklungslinien und –momente des staatlichen und kommunalen Gesundheitswesens in Deutschland. Düsseldorf 1985 (Schriftenreihe der Akademie für öffentliches Gesundheitswesen, Bd. 13, H. 1 u. 2).

[21] Vgl. Labisch/ Paul: Gesundheitswesen, S. 125f.; Labisch, A., u. Spree, R.: Krankenhaus-Report 19. Jahrhundert. Krankenhausträger, Krankenhausfinanzierung, Krankenhauspatienten. Frankfurt/M. u. New York 2001. Dazu auch die Überblicksdarstellungen bei Alber, J.: Vom Armenhaus zum Wohlfahrtsstaat. Analysen zur Entwicklung der Sozialversicherung in Westeuropa. Frankfurt/M. u. New York 1982; Ders.: Der Sozialstaat in der Bundesrepublik 1950-1983. Frankfurt/M. u. New York 1989; Frerich, J., u. Frey, M.: Handbuch der Geschichte der Sozialpolitik in Deutschland. 3 Bde., München u. Wien 1993; Hockerts, H. G. (Hg.): Drei Wege deutscher Sozialstaatlichkeit. NS-Diktatur, Bundesrepublik und DDR im Vergleich. München 1998; Schmidt, M. G.: Sozialpolitik in Deutschland. Historische Entwicklung und internationaler Vergleich. 2. Aufl., Opladen 1998; Tennstedt, F.: Sozialgeschichte der Sozialpolitik in Deutschland. Göttingen 1981.

[22] „Das deutsche Gesundheitswesen repräsentiert einen mittleren Weg zwischen einem staatlichen Versorgungssystem des britischen Typs und einer primär marktwirtschaftlichen Versorgung, wie sie in den USA oder auch der Schweiz üblich ist. Zentrale Institution ist die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), der rund 90% der Bevölkerung angehören.“ Alber: Das Gesundheitswesen, S. 17. Entsprechend machen auch die Ausgaben der GKV rd. 80% der Ausgaben für Gesundheit aus, wie sie in der BRD ermittelt werden.

[23] http://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheitssystem; Stand: 27. 9. 2013.

[24] Alber: Das Gesundheitswesen, S. 17, Fn. 2.

[25] Berechnet nach Walther G. Hoffmann u. a.: Das Wachstum der deutschen Wirtschaft seit der Mitte des 19. Jahrhunderts, Berlin usw. 1965, S. 672 u. 828.

[26] Berechnet nach Lauterbach, K. W., u. a. (Hg.): Gesundheitsökonomie. Lehrbuch für Mediziner und andere Gesundheitsberufe. Bern 2006, S. 16; Statistisches Bundesamt u. a. (Hrsg.), Datenreport 2013. Ein Sozialbericht für die Bundesrepublik Deutschland, Bonn 2013, S. 244; Statistisches Bundesamt: Volkswirtschaftliche Gesamtrechnungen. (…) Lange Reihen ab 1925, Internetausgabe.

[27] Imhof, A. E.: Vorwort. In: Ders. (Hg.): Lebenserwartungen in Deutschland, Norwegen und Schweden im 19. und 20. Jahrhundert. Berlin 1994, S. 17.

[28] Imhof, A. E.: Einleitung des Herausgebers. In: Ders. (Hg.): Der Mensch und sein Körper. Von der Antike bis heute. München 1983, S. 19. Ein Thema, das Imhof in vielen seiner Publikationen von verschiedenen Seiten beleuchtet hat.

[29] Vgl. zur subjektiven Perspektive z. B. http://www.gigerheimat.ch/Worte/gesundheit-lq.html. Zur gesellschaftlichen Perspektive vgl. Henke, K.-D.: Was ist uns die Gesundheit wert? Online http://www.econstor.eu/obitstream/10419/36424/1/384758614.pdf; Stand: 3. 10. 2013.

[30] Labisch und Paul meinen, „dass sich das weit verbreitete Wissen um Gesundheit nur dann in gesundheitsgerichtetes Verhalten auswirkt, wenn sich die Adressaten im Rahmen allgemeiner Lebensziele daraus einen langfristigen Vorteil versprechen. Unmittelbarer Auslöser für gesundheitsgerechtes Verhalten sind dabei häufig die Erfahrung einer selbst durchlebten Krankheit und nachbleibende existentielle Bedrohungen.“ Labisch/ Paul: Gesundheitswesen, S. 127.

[31] So der Titel einer bekannten Überblicksdarstellung von Imhof, A. E.: Die gewonnenen Jahre. Von der Zunahme unserer Lebensspanne seit dreihundert Jahren oder der Notwendigkeit einer neuen Einstellung zu Leben und Sterben. Ein historischer Essay. München 1981.

[32] Vgl. Imhof (Hg.): Lebenserwartungen, S. 427f.

[33] Vgl. zur langfristigen Veränderung der spezifischen gesundheitlichen Risiken von Frauen bes. Shorter, E.: A History of Women’s Bodies. New York 1982. Zu den gesundheitlichen Wirkungen der Veränderung der Arbeits- und Lebensbedingungen von Frauen im agrarischen Bereich Lee, W. R.: The Impact of Agrarian Change on Women’s Work and Child Care in Early-Nineteenth-Century Prussia. In: Fout, J. C. (Hg.): German Women in the Nineteenth Century. A Social History. New York u. London 1984, S-. 234-255. Allgemeiner der knappe Überblick bei Condrau, F.: Die Industrialisierung in Deutschland. Darmstadt 2005, S. 62-73.

[34] Zum Wert für 2009 vgl. Statistisches Bundesamt u. WZB (Hg.): Datenreport 2011. Bd. 2, Bonn 2011, S. 223; eigene Berechnung.

[35] Vgl. Fircks, A. Frh. v.: Rückblick auf die Bewegung der Bevölkerung im Preußischen Staate (…) Vom Jahre 1816 bis zum Jahre 1874. Berlin 1879 (Preußische Statistik, Bd. 48 A), Tab. XX u. XLIII.

[36] Nach Statistisches Bundesamt (Hg.): Bevölkerung und Wirtschaft 1872-1972. Wiesbaden 1972, S. 102 u. 113; Statistisches Bundesamt (Hg.): Statistisches Jahrbuch für die Bundesrepublik Deutschland 2012. Wiesbaden 2012, S. 129.

[37] Vgl. Sieverding, M.: Risikoverhalten und präventives Verhalten im Geschlechtervergleich: Ein Überblick. In: Zeitschrift für Medizinische Psychologie, 1 (2000), S. 7-16; online: http://www.psychologie.uni-heidelberg.de/ae/diff/gender/pdf-files/sieverding-zmp-2000.pdf; Stand: 27. 10. 2013. Vgl. zum zunehmenden Risikoverhalten von Frauen online: http://www.lebenswege-online.at/lebenswege/page/624839984331055820_625249492808705522_895463258574623938,de.html; Stand: 27. 10. 2013.Vgl. auch den Blogeintrag „Ist Risikoverhalten männlich konnotiert? v. 2. 12. 2011; online: http://zummannseingeboren.wordpress.com/2011/12/02/ist-risikoverhalten-mannlich-konnotiert/; Stand: 27. 10. 2013.

[38] Vgl. zu den regionalen Unterschieden der Säuglingssterblichkeit in Deutschland, besonders in Preußen, während des 19. Jahrhunderts Gehrmann, R.: Säuglingssterblichkeit in Deutschland im 19. Jahrhundert. In: Comparative Population Studies – Zeitschrift für Bevölkerungswissenschaft Jg. 36, 4 (2011): 807-838.; sowie Spree, R.: On Infant Mortality Change in Germany since the Early 19th Century. Universität München 1995 (Münchener Wirtschaftswissenschaftliche Beiträge. Discussion Papers, Nr. 95-03, hg. v. d. Volkswirtschaftlichen Fakultät).

[39] Riley, J. C.: Insects and the European Mortality Decline. In: American Historical Review, 91 (1986), S. 833.

[40] Vgl. Imhof, A. E.: Die neuen Überlebenden: gestern – heute – morgen, in Deutschland, Europa, weltweit. In: Ders. (Hg.): Lebenserwartungen in Deutschland, S. 32f. Instruktiv auch das Schaubild bei Imhof: Die gewonnenen Jahre, S. 200.

[41] Vgl. Ehmer, J.: Bevölkerungsgeschichte und Historische Demographie 1800-2000. München 2004 (Enzyklopädie Deutscher Geschichte, Bd. 71), S. 35f. Viele wertvolle Hinweise in der assoziativen Darstellung bei Imhof: Die gewonnenen Jahre, S. 198-212.

[42] Vgl. dazu detaillierte Nachweise bei Spree, R.: „Volksgesundheit“ und Lebensbedingungen in Deutschland während des frühen 19. Jahrhunderts. In: Kümmel, W. (Hg.): Jahrbuch des Instituts für Geschichte der Medizin der Robert Bosch Stiftung, 7 (für das Jahr 1988), Stuttgart: Hippokrates 1990, S. 75-113, sowie Gehrmann, R.: Bevölkerungsgeschichte Norddeutschlands zwischen Aufklärung und Vormärz. Berlin 2000.

[43] Dazu auch das Schaubild bei Spree, R.: Der Rückzug des Todes. Der Epidemiologische Übergang in Deutschland während des 19. und 20. Jahrhunderts. Konstanz 1992, S. 12 (Konstanzer Universitätsreden, Nr. 186); Reprint in: Historical Social Research/ Historische Sozialforschung, 23 (1998, No. 1/ 2), S. 4-43, hier S. 9.

[44] Imhof: Die gewonnenen Jahre, S. 202.

[45] Vgl. dazu Tabelle K05.04 im Anhang.

[46] Vgl. zu diesem Konzept Omran, A. R.: The Epidemiologic Transition. A Theory of the Epidemiology of Population Change . In: Milbank Memorial Fund Quarterly, 49 (1971), S. 509-538.

[47] Vgl. im Überblick und in kritischer Auseinandersetzung mit dem Forschungsstand Ehmer: Bevölkerungsgeschichte, S. 118-127.

[48] Spree: Rückzug des Todes, S. 14f.

[49] Vgl. Flinn, M. W.: The European Demographic System 1500-1820. Brighton 1981, S. 60-63, 95 u. 101.

[50] Vgl. Kunitz, S. J.: Speculations on the European Mortality Decline. In: Economic History Review, Sec. Ser., 36 (1983), S. 349-364.

[51] Spree: Rückzug des Todes, S. 15f.

[52] Dazu ausführlicher Spree: On Infant Mortality Change.

[53] Vgl. Spree: Rückzug des Todes, S. 20.

[54] Viel Material dazu u. a. bei Imhof (Hg.): Lebenserwartungen, passim.

[55] Spree, R.: Veränderungen des Todesursachen-Panoramas und sozio-ökonomischer Wandel. Eine Fallstudie zum Epidemiologischen Übergang. In: Gäfgen, G. (Hg.): Ökonomie des Gesundheitswesens. Berlin 1986 (Schriften des Vereins für Socialpolitik, N. F., Bd. 159), S. 79.

[56] Ebda., S. 81.

[57] Vgl. zum Folgenden Ebda., S. 84ff.

[58] Vgl. Ebda., S. 84 u. die Tabellen S. 91f. u. 95f. Zwar traten Krämpfe besonders häufig im Zusammenhang mit Gastro-Intestinalen Infekten auf; doch können dafür auch andere Erkrankungen ursächlich gewesen sein, z. B. bestimmte Fieber; deshalb wurden sie hier nicht schlicht den Gastro-Intestinalen Infekten zugerechnet.

[59] Vgl. dazu Spree, R.: Soziale Ungleichheit vor Krankheit und Tod. Zur Sozialgeschichte des Gesundheitsbereichs im Deutschen Kaiserreich. Göttingen 1981, S. 49-137; Ders.: On Infant Mortality Change; Stöckel, S.: Säuglingsfürsorge zwischen sozialer Hygiene und Eugenik: Das Beispiel Berlins im Kaiserreich und in der Weimarer Republik. Berlin 1996; Vögele, J.: Decline of the Urban Penalty: Milk Supply and Infant Welfare Centres in Germany, 1890s to 1920s. In: Power, H., u. Sheard, S. (Hg.): Body and City: Histories of Urban Public Health, Aldershot 2000, S. 194-213. Ders.: Die Entwicklung städtischer Gesundheitsverhältnisse in deutschen Städten während der Industrialisierung. In: Ders., u. Woelk, W. (Hg.): Stadt, Krankheit und Tod. Zur Geschichte städtischer Gesundheitsverhältnisse während der Epidemiologischen Transition. Berlin 2000, S. 99-115.

[60] Vgl. Tabellen 5 u. 7 bei Spree: Veränderungen des Todesursachen-Panoramas, S. 93 u. 97.

[61] http://www.bib-demografie.de/SharedDocs/Publikationen/DE/Download/Abbildungen/08/a_08_04_standardisierte_sterbeziffern_geschlecht_d_ab1990.pdf?__blob=publicationFile&v=5; Stand: 19. 11. 2013).

[62] Ich danke Marc Luy für diesen Hinweis und seine entsprechenden Modellrechnungen.

[63] Vgl. die Berechnungen bei Spree, R.: Zu den Veränderungen der Volksgesundheit zwischen 1870 und 1913 und ihren Determinanten in Deutschland (vor allem in Preußen). In: Conze, W., u. Engelhardt, U. (Hg,): Arbeiterexistenz im 19. Jahrhundert. Stuttgart 1981, S. 290f.

[64] Vgl. Ehmer, S. 86. Rückläufig neben der Tuberkulose auch die Sterblichkeit an Pocken und Typhus; vgl. die langen Zeitreihen in: Die Gesundheitsverhältnisse Hamburgs im neunzehnten Jahrhundert. Den ärztlichen Theilnehmern der 73. Versammlung Deutscher Naturforscher und Aerzte gewidmet von dem Medicinal-Collegium, Hamburg 1901, S. 169, 222 u. 284.

[65] Vgl. Robert Koch-Institut: Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2011. Berlin 2013, bes. S. 7f. u. 75.

[66] Auf dem Gebiet der ehemaligen DDR lagen die Selbstmordraten traditionell etwas höher als im übrigen Deutschland. Neuere Daten und Interpretation bei Felber, W. u. Winiecki, P.: Suizide in der ehemaligen DDR zwischen 1961 und 1989 – bisher unveröffentlichtes Zahlenmaterial zur altersbezogenen Suizidalität. In: Suizidprophylaxe, 2 (1998), S. 42-49, bes. S. 46.

[67] Vgl. auch Statistisches Bundesamt u. a. (Hg.): Datenreport 2011, S. 313f.

[68] Vgl. bes. McKeown, T.: The Modern Rise of Population. London 1976. Interessante Kritik u. a. bei Kearns, G.: The Urban Penalty and the Population History of England. In: Brändstöm, A., u. Tedebrand, L.-G. (Hg.): Society, Health and Population during the Demographic Transition. Stockholm 1988, S. 213-236, sowie Szreter, S.: The Importance of Social Intervention in Britain’s Mortality Decline c. 1850 – 1914: a Re-interpretation of the Role of Public Health. In: Social History of Medicine, 1 (1988), S. 1 – 37.

[69] Imhof: Lebenserwartungen, S. 64; die Graphiken S. 65 u. 67.

[70] Vgl. Ebda., S. 64.

[71] Berechnet nach Statistisches Bundesamt (Hg.): Datenreport 1999. Bonn 2000, S. 192 u. 251. Dass 2010 die Gesamtausgaben für Gesundheit und entsprechend diejenigen für stationäre Einrichtungen über 20% niedriger ausgefallen sind als Mitte der 1990er Jahre, ist schwer nachvollziehbar und dürfte auf veränderten Berechnungsmethoden beruhen; vgl. die aktuellen Zahlen in Statistisches Bundesamt u. a. (Hg.): Datenreport 2013. Bonn 2013, S. 246. Die Ausgaben für stationäre und teil-stationäre Einrichtungen beanspruchen aber unverändert gut ein Viertel aller Gesundheitsausgaben.

[72] Vgl. Statistisches Bundesamt (Hg.): Datenreport 1999, S. 186.

[73] Sigsworth, E. M.: Gateways to Death? Medicine, Hospitals, and Mortality, 1700-1850. In: Mathias, P. (Hg.): Science and Society, 1600-1900. Cambridge 1972, S. 97-110.

[74] Frevert, S. 75, ergänzend auch S. 263 u. 291f.

[75] Spree, R.: Anspruch und Wirklichkeit der Krankenhausbehandlung im 19. Jahrhundert. In: Medizin, Gesellschaft und Geschichte, 19 (2001), S. 143f. Vgl. zu den auch im späten 19. Jahrhundert fortbestehenden Vorbehalten u. a. Stürzbecher, M.: Aus der Diskussion über das „Klassenlose Krankenhaus“ in Alt-Berlin. In: Berliner Ärzteblatt, 85 (1972), S. 509-521.

[76] Vgl. zur Geschichte des modernen Krankenhauswesens und den Abgrenzungsproblemen Spree, R.: Quantitative Aspekte der Entwicklung des Krankenhauswesens im 19. und 20. Jahrhundert. „Ein Bild innerer und äußerer Verhältnisse.“ In: Labisch, A., u. Spree, R. (Hg.): „Einem jeden Kranken in einem Hospitale sein eigenes Bett.“ Zur Sozialgeschichte des Allgemeinen Krankenhauses in Deutschland im 19. Jahrhundert. Frankfurt/ M. u. New York 1996, S. 52-63.

[77] Die Angaben für 2010 nach Statistisches Bundesamt u. a. (Hg.): Datenreport 2013, S. 236.

[78] Vgl. Ebda., S. 235.

[79] Vgl. bes. Ehmer, S. 38-41; Imhof: Die neuen Überlebenden, S. 63f. und die dort zitierte Literatur; eine auf die deutsche Forschung bezogene Zwischenbilanz bei Labisch, A., u. Spree, R.: Neuere Entwicklungen und aktuelle Trends in der Sozialgeschichte der Medizin in Deutschland – Rückschau und Ausblick. In: Vierteljahrschrift für Sozial- und Wirtschaftsgeschichte, 84 (1997), S. 171-210, 305-321; pointierte Zusammenfassung des neuesten Forschungsstandes bei Fogel, R. W.: The Escape from Hunger and Premature Death, 1700-2100. Europe, America, and the Third World. Cambridge usw. 2004.

[80] Vgl. zu diesem Abschnitt und den zitierten Daten Huerkamp, C.: The History of Smallpox Vaccination in Germany. A First Step in the Medicalization of the General Public. In: Journal of Contemporary History, 20 (1985), S. 623f. Hier fehlt allerdings eine Darstellung des Gewichts der Pocken als Todesursache vor und nach der Einführung der Impfung. Entsprechend wirkt die Behauptung, die Pockenschutzimpfung habe einen positiven Einfluss auf den Sterblichkeitsrückgang gehabt, ungenügend begründet. Die notwendige statistische Grundlage liefert dagegen Mercer, primär für England, aber unter Einbeziehung deutscher Daten. Er kommt zu dem Ergebnis, dass die Einführung der Pockenschutzimpfung messbar zur Senkung der Durchschnittssterblichkeit seit Beginn des 19. Jahrhunderts beigetragen habe, und zwar in Deutschland um ca. 5 Promille. Vgl. Mercer, A. J.: Smallpox and Epidemiological-Demographic Change in Europe: The Role of Vaccination. In: Population Studies, 39 (1985), 2, S. 303 u. 306ff.

Skeptisch bezüglich der behaupteten Wirkung der Pockenschutzimpfung auf die Durchschnittssterblichkeit in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts ist z. B. Brügelmann, und zwar wegen der von ihm nachgewiesenen Schwierigkeiten, die Pockenschutzimpfung als Neuerung in der einfachen Bevölkerung zu popularisieren, und mit Verweis auf das multifaktorielle Krankheitsgeschehen. Der die Sterblichkeit senkende Effekt der Pockenreduktion wurde durch ein Vordringen der gastro-intestinalen Infekte kompensiert. Vgl. Brügelmann, J.: Medikalisierung von Säuglings- und Erwachsenenalter in Deutschland zu Beginn des 19. Jahrhunderts aufgrund von medizinischen Topographien. In: Imhof, A. E. (Hg.): Leib und Leben in der Geschichte der Neuzeit. Berlin 1983, bes. S. 183ff.; ebenso Imhof, A. E.: From the Old Mortality Pattern to the New: Implications of a Radical Change from the Sixteenth to the Twentieth Century. In: Bulletin of the History of Medicine, 59 (1985), S. 4. Vgl. auch Ehmer, S. 39 u. 88f. und die dort zitierte Literatur.

[81] Verkannter Vorläufer in den Jahren 1847-1849 war Ignaz Semmelweis, der entscheidend zur Eindämmung des Kindbettfiebers beitrug; seinen bahnbrechenden Aufsatz veröffentlichte er 1861.

[82] Fischer-Homberger, E.: Geschichte der Medizin. 2. Aufl., Berlin usw. 1977. S. 144.

[83] Vgl. Weindling, P.: Die Entwicklung der Inneren Medizin im 19. Jahrhundert und ihre Auswirkungen auf Organisation und Funktion des Krankenhauses. Am Beispiel der Kinderkrankenhäuser in Paris, London und Berlin. In: Labisch/ Spree (Hg.): „Einem jeden Kranken“, S. 167-183.

[84] Labisch, A., u. Spree, R.: Die Kommunalisierung des Krankenhauswesens in Deutschland während des 19. und frühen 20. Jahrhunderts. In: Wysocki, J. (Hg.): Kommunalisierung im Spannungsfeld von Regulierung und Deregulierung im 19. und 20. Jahrhundert. Berlin 1995 (Schriften des Vereins für Socialpolitik, Bd. 240), S. 36.

[85] Vgl. zum Forschungsstand Ehmer, S. 39, 86f., 91; Flinn, S. 97-101. Aufschlussreich die differenzierte Diskussion dieser Thematik bei Fogel, S. 20-42, bes. S. 33f.

[86] Zur Veranschaulichung von Größenordnungen die Wochenarbeitszeit von so genannten Vollzeit beschäftigten Arbeitern: Die Entwicklung ging von der 60-Stunden-Woche vor dem Ersten Weltkrieg über die 48-Stunden-Woche in den 1950er Jahren zur 42 Stunden-Woche 1970 und inzwischen 38-Stunden-Woche 2012; vgl. Petzina, D., u. a.: Sozialgeschichtliches Arbeitsbuch III. Materialien zur Statistik des Deutschen Reiches 1914-1945. München 1978, S. 98; Statistisches Bundesamt (Hg.). Bevölkerung und Wirtschaft, S. 147; Institut der deutschen Wirtschaft (Hg.): Deutschland in Zahlen 2013. Köln 2013, S. 18. Eine überblickshafte Problematisierung bei Pierenkemper, T.: The Rise and Fall of the „Normalarbeitsverhältnis“ in Germany. Köln 2009 (IZA Discussion Paper No. 4068).

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