Die Patienten des Münchener Allgemeinen Krankenhauses während des 19. Jhs.

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Im Folgenden handelt es sich um eine aktualisierte und leicht überarbeitete Fassung meines Aufsatzes in: Medizinhistorisches Journal, 33 (1998), H. 3/4, S. 245-291; Preprint als: Social Change in the Hospital during the 19th Century. The Case of the Munich General Hospital. Münchener Wirtschaftswissenschaftliche Beiträge, Discussion Papers (hg. v. d. Volkswirtschaftlichen Fakultät), Nr. 97-24, München 1997.[1]

Einleitung

Im späten 18. Jahrhundert entstand in verschiedenen europäischen Städten eine neue Institution des Gesundheitswesens, das Krankenhaus „für heilbare Kranke“. Es sollte einzig einer medizinisch-therapeutischen  Zweckbestimmung unterliegen – im Gegensatz zu den traditionellen Hospitälern, die primär der Versorgung und Pflege von Alten und Siechen aus dem Stand der „würdigen Armen“ sowie gegebenenfalls von Pfründnern dienten und kaum medizinische Betreuung, noch weniger entsprechende technische Einrichtungen oder qualifiziertes Pflegepersonal, kannten.[2] Trotz dieser eindeutigen Zweckbestimmung benötigte der Prozess der praktischen (räumlichen und institutionellen) Trennung von Hospital und Krankenhaus viele Jahrzehnte – oft bis in das späte 19. Jahrhundert, da es meist an spezialisierten Einrichtungen fehlte, die die Alten, Siechen, Irren usw. hätten aufnehmen können. Vielmehr mussten diese häufig im neuen (modernen) Krankenhaus schlecht und recht mitversorgt werden.

Das Tempo des Prozesses der Trennung von Hospital und Krankenhaus hing ab vom Ausmaß und von der Art der konkreten Einbindung des einzelnen Krankenhauses in die Sozialpolitik des Staates bzw. der jeweiligen Kommune, die über weite Strecken des 19. Jahrhunderts Armenpolitik war. Krankenhäuser wurden in einigen Städten schon im frühen 19. Jahrhundert zu Instrumenten der Sozial- bzw. Armenpolitik gemacht.[3] Sie sollten ganz bestimmte Teile der Unterschichten im Krankheitsfall aufnehmen, medizinisch versorgen und möglichst rasch ihre Arbeitsfähigkeit wieder herstellen. In vielen zeitgenössischen Quellen (Gesetzestexten, Verwaltungsberichten von Krankenhäusern etc.) wird die Teilgruppe der Unterschichten, für die die Krankenhäuser in erster Linie bestimmt waren, näher umrissen: es handelte sich um die in der Regel unverheirateten Dienstboten, Handwerksgesellen, Lehrlinge, Gewerbegehilfen, Fabrikarbeiter, gelegentlich auch Handelskommis und Tagelöhner. Die Krankenhauspflege sollte diese Menschen nicht nur schnell wieder arbeitsfähig machen, sondern zugleich verhindern, dass sie während der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit in die offene Armut absanken und eventuell dauerhaft der Armenfürsorge anheimfielen.

Krankenhäuser konnten die ihnen zugedachten Aufgaben um so effizienter wahrnehmen, je stärker sie von zusätzlichen Leistungen, z.B. denen eines traditionellen Hospitals, befreit wurden, was u.a. von den Zugangsbedingungen bzw. den jeweils zur Einweisung berechtigten Institutionen abhing.[4] Darüber hinaus entlasteten sie die Armenfürsorge dann besonders stark, wenn die potentielle Klientel durch Versicherungszwang in die Lage versetzt wurde, die Kosten des eigenen Krankenhausaufenthalts zu finanzieren. Derartige Krankenhaus-Versicherungen wurden in unterschiedlichen Ausformungen seit dem späten 18. Jahrhundert vor allem in Süddeutschland geschaffen. Sie konnten bis zu zwei Drittel der laufenden Kosten des Krankenhausbetriebs tragen. Wo sie fehlten oder nur als freiwillige Einrichtungen angeboten wurden, wie in den meisten norddeutschen Städten, musste regelmäßig die Armenfürsorge oder der Gemeinde- bzw. Staatszuschuss den größten Teil der laufenden Krankenhauskosten decken. Das Besondere an diesen Krankenhaus-Versicherungen war, dass sie als berufsübergreifende Zwangsversicherungen oft schon viele Jahrzehnte vor der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) von 1883 geschaffen wurden, dies aber fast ausschließlich in Süddeutschland. Hier zeichnet sich ein beachtlicher Nord-Süd-Gegensatz in der Sozial- und Gesundheitspolitik ab.

Als Instrumente zur Stabilisierung des Arbeitsmarkts sowie einer gezielten Entlastung der Armenfürsorge (oder des Wohlfahrtsetats des Staates/der Gemeinden) entstanden somit im späten 18., vor allem aber im frühen 19. Jahrhundert nicht nur Krankenhäuser, sondern eben auch Krankenhaus-Versicherungen. Unter diesen Aspekten wurden Krankenhäuser bisher selten untersucht. Die Krankenhaus-Versicherungen sind sogar bis vor Kurzem völlig ignoriert worden.[5] Im Übrigen weiß man sehr wenig darüber, welche Patienten diese Anstalten versorgten, an welchen Krankheiten sie litten und wie der Krankenhausaufenthalt finanziert wurde. Auch diese Forschungslücke der Geschichtsschreibung der Sozialpolitik und des Krankenhauswesens bis in die frühen 1990er Jahre ist inzwischen ansatzweise geschlossen worden.[6]

Die jeweiligen (örtlichen) institutionellen Bedingungen, unter denen Krankenhäuser tätig waren, variierten allerdings während des 19. Jahrhunderts stark. Die leitenden Fragestellungen können deshalb ausschließlich in Fallstudien angemessen bearbeitet werden, die natürlich nur in begrenzter Zahl möglich sind. Im Folgenden werden die Ergebnisse einer solchen Fallstudie vorgelegt, innerhalb derer die sozialstrukturelle Entwicklung der Patientenschaft eines großen städtischen Krankenhauses vom frühen 19. Jahrhundert bis in die 1890er Jahre analysiert wird. Die Veränderungen lassen sich differenziert nachzeichnen und verdeutlichen, dass das Münchner Krankenhaus von Anbeginn kein Armenhaus war, sich vielmehr schwerpunktmäßig der Labouring Poor[7] annahm und damit einen sozialpolitischen und zugleich arbeitsmarktpolitischen Auftrag erfüllte. Dafür sorgten nicht zuletzt spezifische sozialpolitische Institutionen, auf deren Veränderungen der sozialstrukturelle Wandel der Patientenschaft als wichtigste Determinante bezogen wird. Mit der Darstellung der das Krankenhauswesen betreffenden sozialpolitischen Entwicklungen in Bayern bzw. in München, vor allem während der ersten zwei Drittel des 19. Jahrhunderts, lassen sich einige blinde Flecken in der Geschichtsschreibung der Sozialpolitik aufhellen. Die sozial- und wirtschaftshistorische Untersuchung der inneren Verhältnisse von Krankenhäusern erweist sich als Schlüssel zum besseren Verständnis staatlicher und kommunaler Sozial- und Gesundheitspolitik im 19. Jahrhundert.

Die bisher in der Sozial- und Medizingeschichte weitverbreitete Unkenntnis über die inneren Verhältnisse der Krankenhäuser im 19. Jahrhundert, besonders auch über die Sozialstruktur der Patienten, ist angesichts des hohen zeitlichen und methodischen Aufwands, den entsprechende Untersuchungen erfordern, nicht verwunderlich. Vor dem Computerzeitalter war es nahezu ausgeschlossen, eine differenzierte und zugleich vieldimensionale Beschreibung von Patientenpopulationen zu liefern. Auch gab es offenbar lange Zeit keine klare Vorstellung darüber, welche Quellen für solche Untersuchungen in Betracht kämen. Überhaupt wurden die Verwaltungsakten von Krankenhäusern bis vor wenigen Jahren von der gerade in Deutschland ansonsten stark ausgebauten Krankenhaus-Geschichtsschreibung kaum benutzt, galten wohl oft auch als nicht vorhanden. Nur so ist verständlich, dass in einer 1993 abgeschlossenen und 1995 veröffentlichten Dissertation noch geschrieben werden konnte: „Doch gilt auch weiterhin die … Feststellung, dass die soziale Zusammensetzung der Krankenhauspatienten und Gründe für Veränderungen in der Krankenhausakzeptanz noch weitgehend unerforscht seien. (…) Darüber hinaus erscheint die Quellenlage schlecht. (…) Die Möglichkeit einer systematischen Untersuchung der Patientenschaft über mehrere Jahrzehnte hinweg wäre wohl ein ausgesprochener Glücksfall.“[8]

Tatsächlich gibt es bis heute erst wenige entsprechende Untersuchungen und Veröffentlichungen, aber Beispiele für derartige „Glücksfälle“ konnten oben in Fußnote 6 aufgelistet werden. Die seltenen älteren Studien von Krankenhaus-Populationen kommen über relativ pauschale Charakterisierungen nicht hinaus, die allerdings für die Zeit vom späten 18. Jahrhundert bis in die 1890er Jahre auf hohem Abstraktionsniveau zutreffend erscheinen.[9] Wichtige Merkmale waren demnach: Dominanz von Männern, relativ jugendliches Alter, fehlende Familienbindung bzw. Fremdheit am Arbeitsort, Unterschichtenzugehörigkeit.[10] Damit wird jedoch die Sozialstruktur der jeweiligen Patientenschaft nicht in der Komplexität entfaltet, die angemessen ist und im Folgenden darzustellen versucht wird.

Die Beschreibung der Patienten im Münchner Allgemeinen Krankenhaus (links der Isar) erfolgt nach den Aufnahmebüchern.[11] Für die erste Erfassung und Auswertung von Patientendaten wurden die Stichjahre Oktober 1827 bis September 1828, 1869 und 1894 gewählt. Damit sollte mehreren Gesichtspunkten Rechnung getragen werden: Einerseits ist sichergestellt, dass es sich nicht um Epidemiejahre handelt; andererseits wird der direkte Vergleich mit den Patientendaten aus anderen Krankenhäusern möglich.[12]

Ein Problem stellte die Größe der Grundgesamtheiten dar: Schon in dem relativ frühen Betriebsjahr 1827/28 wurden im Allgemeinen Krankenhaus zu München 5.766 Patienten verpflegt, 1869 waren es bereits 6.951 (trotz des gleichzeitigen Ausbaus des Krankenhauses rechts der Isar seit 1854) und 1894 schließlich 9.613.[13] Totalerhebungen verbieten sich demnach. Da die Patienten jedoch laufend durchnumeriert sind, konnten Stichproben nach dem so genannten Endziffern-Verfahren gezogen werden. Die jeweils zehnprozentige Stichprobe umfasst im ersten Stichjahr 577, im zweiten 696 und im dritten 962 Patienten. Sie ist stets groß genug, um alle wichtigen Merkmalskombinationen auszählen zu können. Die wichtigsten Ergebnisse der quantitativen Auswertungen sind in den Tabellen im Anhang zusammengefasst. Alle Angaben beziehen sich auf die Stichproben und werden als Anteilswerte in Prozent formuliert.

Das Allgemeine Krankenhaus zu München und seine sozialpolitische Einbindung

Das Allgemeine Krankenhaus wurde am 1. Oktober 1813 als staatliche Einrichtung eröffnet.[14] Mit einer Kapazität von rund 600 Betten war es zu der Zeit eines der größten Krankenhäuser im deutschsprachigen Raum. Angesichts einer Einwohnerzahl Münchens von rund 40.000 im Jahre 1812 kam demnach im Eröffnungsjahr ein Krankenhausbett auf etwa 68 Einwohner – eine damals ungewöhnlich günstige Relation, die sich aus dem über die Stadt hinausreichenden Versorgungsauftrag erklärt.[15] Im Dezember 1818 ging das Allgemeine Krankenhaus als lokale Wohltätigkeitsanstalt in die Verwaltung der Stadt München über, nachdem das Gemeindeedikt vom 17. Mai 1818 die Gemeindeverfassung wieder hergestellt und damit die Gemeinden berechtigt hatte, ihre Vermögen und Stiftungen eigenverantwortlich zu verwalten.

1826 verlegte Ludwig I. die Universität von Landshut nach München. Die Universität bekam das Recht eingeräumt, das Allgemeine Krankenhaus für medizinische Zwecke zu nutzen, ohne dabei dessen Charakter als eine lokale, der Krankenpflege gewidmete Einrichtung zu verändern. In den folgenden Jahrzehnten waren die unklar abgegrenzten Kompetenzen zwischen Stadt und Staat, die aus dieser „Gast-Stellung“ der Universität resultierten, Anlass für ständige Konflikte, die erst in den 1870er Jahren beigelegt werden konnten.[16]

Für die soziale Zusammensetzung der Patientenschaft hatten die institutionellen Bedingungen des Krankenhauszugangs entscheidende Bedeutung.[17] Die Aufnahmebedingungen waren durch die Statuten von 1813 vorgegeben.[18] Dort heißt es in Abschnitt 1, §3, dass die Anstalt in erster Linie für drei Gruppen von Kranken bestimmt sei: „für Kranke aus der Hofdienerschaft und aus den Stiftungsgenossen überhaupt, endlich auch aus dem Münchner-Armenverbande“.[19] Da für Hofbedienstete ein weiteres, gesondertes Krankenhaus zur Verfügung stand und die Bettenstiftungen nur eine sehr geringe Zahl von Patienten finanzierten, hatte von den genannten potenziellen Krankenhausnutzern die Gruppe der heimatberechtigten, anerkannten Ortsarmen zweifellos das bei weitem größte Gewicht. Andererseits selektierte die bayerische Armenfürsorge nur einen kleinen Ausschnitt aus der erheblich größeren Gruppe von Bedürftigen am jeweiligen Ort. Deshalb sei ein kurzer Blick auf Grundlagen und Ausgestaltung der Armenfürsorge sowie der Armenkrankenpflege, speziell in München, im frühen 19. Jahrhundert geworfen.[20]

Säkularisation und „Verstaatlichung“ des Armenwesens charakteri­sierten in Bayern die Situation der Armenfürsorge, besonders der Armenkranken­pflege, zu Beginn des 19. Jahrhunderts. Die Säkularisation erfolgte in zwei Wellen: 1802 wurden die Bettelorden aufgelöst, 1809 die Krankenpflegeorden. Das bedeutete das Ende des kirchlichen Engagements in der Armenfürsorge und der Kranken­pflege. Der Staat engagierte sich nun seinerseits stärker auf diesem Gebiet, was mit einigen Zwischenschritten zu dem Ergebnis führte, dass am 22. Feb. 1808 „die Armenpflege für eine Staatsanstalt der Wohlthätigkeit„[21] erklärt wurde. Es erwies sich aber rasch, dass der Staat mit den daraus resultierenden Aufgaben überfordert war. Deshalb zog er sich ab 1815 allmählich auf eine Kontrollfunktion zurück und überließ die praktische Verwaltung und vor allem die tatsächliche Leistungserstellung im Bereich der Armenfürsorge den Kommunen.

1816 übertrug der bayerische Staat den lokalen Armeninstituten die Verantwortung für die Armenpflege, in München dem örtlichen Armenpflegschaftsrat. In der Allgemeinen Verordnung, das Armenwesen betreffend, wird gefordert, „überall eigene Armenpflegen“ einzurichten (Art. 1), welche die „Stiftungen für fromme Zwecke“ zugestandenen Rechte genießen sollen (Art. 2). „Jede Stadt-, Markt- oder Landgemeinde hat für sich eine örtliche Armenpflege, welche zunächst für die eingehörigen Armen sorgt.“[22] Ausdrücklich wurde hervorgehoben, dass nur heimatberechtigte Personen in ihrer Gemeinde zu versorgen sind. Damit aber war klar, dass ein großer Teil der am jeweiligen Ort arbeitenden und dort nicht heimatberechtigten jüngeren Erwerbstätigen, vor allem Dienstboten und Handwerksgesellen, den Wechselfällen des Lebens weitgehend schutzlos ausgeliefert war. Deshalb empfahl der Staat in demselben Gesetz erstmalig die Schaffung von Vorsorgeeinrichtungen: „Ausserdem sollen die Armenpflegen bedacht seyn, die bestehenden oder noch zu errichtenden Versicherungsanstalten wider Brand- und HagelSchäden u. dgl. zu befördern; nach Umständen für die Bildung von Spar-Kassen für Zeiten des Alters und der Noth und für die Ausmittelung von LeihKassen zu sorgen, besonders aber dahin zu trachten, dass für HandwerksGesellen und Dienstboten ein Sicherungsverband auf Fälle der Krankheit, mittels kleiner Beiträge von ihrem Lohne unter Mitwirkung der Meister und Dienstherren, zu Stand komme“. (Art. 57; Hervorhebung R.S.)[23] Den Regierenden in Bayern war also die prekäre Lage gerade der mobilen Dienstboten und Handwerksgesellen bewusst, und zwar besonders im Krankheitsfall. Hier setzten sie aus Gründen, die unten noch erläutert werden, nicht auf die individuelle Vorsorge über Ersparnisbildung, sondern auf eine kollektive Versicherungslösung.

Wie erwähnt stellte das Gemeindeedikt vom 17. Mai 1818 die kommunale Selbstverwaltung wieder her. Dazu gehörte nicht zuletzt die Verwaltung des eigenen Vermögens und der Stiftungen sowie der Fürsorgeinstitute für Arme, Alte, Kranke und alle weiteren bedürftigen Personen. Die Polizei blieb jedoch dem Innenministerium bzw. der Regierung des Isar-Kreises untergeordnet. Sie unterstützte die Aktivitäten des Armenpflegschaftsrates, etwa bei der Durchführung von Zwangsmaßnahmen.

Großen Einfluss auf die praktische Entwicklung der Armenpflege hatten die am 11.9.1825 erlassenen Gesetze über Ansässigmachung und Verehelichung und über das Heimatrecht, die – dem preußischen Vorbild folgend – eine gewisse Liberalisierung der Wirtschaft und eine Mobilisierung der Arbeitskräfte fördern sollten. Sie regelten den „Erwerb der Heimat“ (des Heimatrechts) neu, an den jeder Anspruch gegenüber der Armenfürsorge gebunden war.[24] Diese Gesetze förderten einen Anstieg der Eheschließungen sowie eine überproportionale Zunahme der Gewerbekonzessionen und zugleich auch der Ansässigmachungen in München. Vergleicht man die Zahl der letzteren jedoch mit dem Anstieg der Bevölkerung bis 1834, so ist deutlich, dass die Bevölkerungszunahme nur zu erklären ist durch ein starkes Anwachsen derjenigen Schichten, „die zwar in München heimatberechtigt waren, aber keine Ansässigkeit besaßen, und durch einen stetigen Zuzug von Heimatberechtigten anderer Gemeinden“[25] , d.h. durch Zunahme der eher unbemittelten, jedoch aufgrund des Geburtsstatus heimatberechtigten Personen. Mit dem Gesetz vom 1. Juli 1834, das vor allem bei der Ansässigmachung aufgrund des Nahrungsstandes den Gemeinden ein absolutes Vetorecht sicherte, setzte sich die Gegnerschaft gegen die liberalisierten Heimat- und Gewerbe-Gesetzgebungswerke durch. Das wiederum stärkte insbesondere die Stellung der Innungen, die die aufgelösten Zünfte beerbt hatten. Diese restriktive Heimat- und Gewerbegesetzgebung galt bis 1868. Sie machte den Unterstützungsanspruch weiterhin von einer schwierigen Ansässigmachung oder dem Heimatrecht abhängig. Die retardierende Politik der bayerischen Gemeinden war zwar besonders drastisch, doch war sie tendenziell in ganz Deutschland beobachtbar. „Es war nicht der Staat, es waren die Kommunen, welche die >sozialstaatliche< Hauptlast zu tragen hatten. […] Bis etwa zur Jahrhundertmitte versuchten sie, staatliche Eingriffe zu begrenzen, um ihre Bürger (nicht die Einwohner) vor den negativen Folgen des gesellschaftlichen Wandels zu schützen, dann aber dehnten sie rascher und weiter als der Staat den Handlungsspielraum öffentlicher Institutionen aus – und zwar wieder, um dem gesellschaftlichen Wandel gerecht werden zu können. […] Kommunale Daseinsvorsorge beschränkte zunächst die Wirkungsmöglichkeiten staatlichen Handelns, das auf eine nivellierte Untertanengesellschaft zielte, während die kommunale Politik in der zweiten Jahrhunderthälfte dann den modernen Interventionsstaat vorantrieb …“. [26]

Den von der Regierung bereits im Armengesetz von 1816 als besondere Gruppe charakterisierten Dienstboten und Handwerksgesellen, die in „Sicherungsverbänden“ mit Beitragspflicht zu organisieren seien, wurde mit der Gesetzgebung von 1834 nicht geholfen. Diese „bestimmten Schichten“ wurden bereits seit dem Ende des 18. Jahrhunderts von vorausschauenden Sozialreformern als die wichtigste Klientel für die zu errichtenden modernen Krankenanstalten erkannt. Für München bzw. ganz Bayern gewannen die Überlegungen von Franz Xaver Häberl, seit 1787 Leiter der beiden wichtigsten Spitäler alten Stils in München, des Spitals der Barmherzigen Brüder einerseits und des Spitals der Elisabethinerinnen andererseits, besondere Bedeutung. In einer vielbeachteten Denkschrift formulierte er 1799 Grundideen einer modernisierten Armenkrankenpflege und forderte den Umbau der beiden Spitäler zu einem modernen Krankenhaus.[27] In dieser Schrift definierte Häberl die Menschengruppe, für die Krankenhäuser jetzt und in Zukunft äußerst wichtig sein würden. Neben den traditionellen Ortsarmen gehörten dazu „(…) unbemittelte Staatsbürger, die weil sie in gesunden Tagen sich mit Handarbeiten fortbringen können, nicht unter den Armeninstituten stehen; in Krankheitsfällen aber, wo sie zur Arbeit unfähig werden, ohne fremde Hilfe zu Grund gehen müssten. Diese Klasse ist sehr zahlreich, und enthält namentlich arme Professionisten, Maurer, Zimmerleute, Taglöhner, und arme Reisende, und besonders Verheurathete und ledige Landleute, welche sonst gar keine Hilfe haben, wenn ihnen nicht in den Städten ein öffentlicher Zufluchtsort offen steht.“ Hinzu kommen „(…) herrschaftliche Domestiquen, Handwerksgesellen, und bürgerlichen Ehehalten in den Städten. Gehören diese zwar nicht in die Klasse der Armen: so können sie doch in Privathäusern bei vorfallenden ernsthaften Krankheiten sehr selten besorgt werden. Gewöhnlich mangelt es schon an schicklichen Plätzen in den Häusern, wo sie dienen, und wäre auch das nicht; so wäre doch die Besorgniss, die Krankheit bei dem engen Zusammenwohnen des Gesindes durch das ganze Haus durch Mittheilung zu verbreiten, und in selben zu perpetuiren, schon Grund genug, mit den Patienten in Krankenhäuser zu trachten.“[28]

Zwei Merkmale charakterisieren also diese Sozialschicht: das niedrige Einkommen, das nennenswerte Rücklagen für Krankheitsfälle unmöglich macht, und die Ansteckungsgefahr bei Infektionskrankheiten, die aus der unzulänglichen Unterbringung/ Wohnsituation dieser Menschen resultiert. Schon in der Schrift von 1799 forderte Häberl deshalb, dass Krankenhaus-Versicherungen für diese Sozialgruppen gebildet würden, um ihnen damit im Krankheitsfall den Krankenhausaufenthalt zu sichern. In der obersten bayerischen Medizinalbehörde, dem seit 1808 im Ministerium des Innern bei der Polizeisektion angesiedelten Medizinal-Bureau, griff man diese Ideen um 1812/13 im Zusammenhang mit einem Organisationsplan für das bayerische Krankenhauswesen, der allerdings nie realisiert wurde, auf. In dem schriftlichen Entwurf heißt es: „Die Errichtung dieser Abonnements ist zugleich mit einer polizeilichen Maasregel zur Verhütung der Armuth, weil sonst viele Menschen dieser Klasse durch Vernachlässigung ihrer Krankheiten die Erwerbsfähigkeit für immer verlieren, und ihrer Gemeinde so zur Last fallen würden. Auch den Dienstherren, Fabrikunternehmern, Handwerkern und überhaupt allen, welche eine Dienerschaft halten, geht dadurch eine ungemeine Erleichterung zu, welche hoffen lässt, dass sie ihrer Seits zur Errichtung und Aufrechterhaltung einer solchen Anstalt willig die Hände bieten.“[29] Diese Versicherung sollte also dazu dienen, einerseits eine gewisse Erziehung zur Vorsorge bei den bewussten Menschengruppen zu erreichen, andererseits den Staat bzw. die Gemeinden vor allzu großen Lasten der Armenkrankenpflege zu bewahren und schließlich über die Versorgung im Krankenhaus zu erreichen, dass die Erkrankten möglichst rasch wieder dem Arbeitsmarkt zur Verfügung stehen könnten.

Die Versicherung wurde – allerdings auf freiwilliger Basis – mit der Eröffnung des neuen Krankenhauses in München, 1813, unter dem Namen „Abonnement“ tatsächlich errichtet. In den Statuten wird die erwartete Klientel relativ genau umschrieben,[30] doch war man sich über die Größenordnungen zweifellos im Unklaren. Die Freiwilligkeit und die Höhe der Beiträge sowie weitere organisatorische Mängel[31] führten dazu, dass das Abonnement bis 1832 eine geringe soziale Reichweite hatte und keinen nennenswerten Beitrag zur Finanzierung des Krankenhauses leisten konnte. Da das Stiftungsvermögen angesichts der relativ großen Zahl von unentgeltlich aufzunehmenden armen Kranken zu klein war, wurde das Krankenhaus von Beginn an in hohem Maße defizitär und belastete den Staat, der zunächst als Träger fungierte, so sehr, dass er es 1818 der Stadt München übergab, die aber ihrerseits bis Anfang der 1830er Jahre keine finanzielle Konsolidierung erreichen konnte.

Die Patienten des Jahres Oktober 1827-September 1828

Von den 5.766 Patienen des Jahrgangs 1827/28 waren genau ein Drittel Frauen und zwei Drittel Männer.[32] 1% dieser Patienten waren unter 15 Jahre alt, 67% waren 15 bis 29 Jahre alt, 22% waren 30 bis 49 Jahre alt, nur 9% waren 50 Jahre und älter.[33] Somit bestätigt sich auch in München schon Ende der 1820er Jahre die Regel, dass im modernen Krankenhaus des 19. Jahrhunderts überwiegend Männer im besten Erwerbsalter anzutreffen waren.[34] Gegenüber dem Eröffnungsjahrgang 1813/14 hatte sich die Altersstruktur sogar noch ein wenig in diese Richtung verschoben: Die Altersklasse von 15 bis 29 Jahren hatte sich um 16 Prozentpunkte verstärkt, anteilsmäßig zurückgegangen waren die Altersklasse von 30 bis 49 Jahren um 5 Prozentpunkte und die Altersklasse 50 Jahre und älter um 8 Prozentpunkte.[35] Vierzehn Jahre nach seiner Eröffnung hat das Krankenhaus immer noch kaum Kinder und Jugendliche und deutlich weniger ältere Menschen als 1813/14 versorgt, was auf die Auslagerung der Hospitaliten 1819/20 zurückzuführen ist.

Für die finanzielle Situation des Krankenhauses während des 19. Jahrhunderts war stets von größter Bedeutung, wer in welchem Umfang die Kosten des Krankenhausaufenthalts trug – dennoch bis vor kurzem eine von der Forschung gänzlich vernachlässigte Frage. Hier werden nun Ergebnisse einer detaillierten Untersuchung der Kostenträger im Münchner Krankenhaus vorgelegt.[36] 1827/28 gab es, wie nicht anders zu erwarten, nur 2% Selbstzahler. 40% der Patienten wurden dagegen auf Kosten des Stiftungsfonds, d.h. im Rahmen der Armenfürsorge, verpflegt. Diesem für deutsche Verhältnissse in der damaligen Zeit eher relativ geringen Anteil steht der erstaunlich große Anteil von Patienten gegenüber (57%), die im Rahmen  der Krankenhaus-Versicherung, des Abonnements, versorgt wurden.

Im Folgenden wird die Verteilung der Patienten auf die wichtigsten Berufsgruppen konkretisiert.[37] Natürlich wäre es wünschenswert, die Anteile der Berufsgruppen im Krankenhaus mit denjenigen in der Bevölkerung Münchens zu vergleichen – doch das ist ein eigener umfangreicher Untersuchungsschritt und bisher (Juni 2011) nicht geleistet. Unter den Patienten waren 5% Dienstboten und 8% Tagelöhner. Knapp 2% sind den persönlichen Dienstleistungen zuzurechnen, rund 1% waren bei der Stadt bzw. bei Hofe beschäftigt. 1% waren Schüler oder Studenten und knapp 1% kamen aus dem Handel. Insgesamt kann man etwa 7% der Patienten quasi bürgerlichen Ständen bzw. Schichten zurechnen. Dagegen kamen aus der Land- und Forstwirtschaft über 18% der Patienten. Und den bei weitem größten Anteil vereinigten mit 58% Handwerker und ihre Angehörigen auf sich. Erstaunlich erscheint, dass dem Bauhandwerk nur knapp 6% der Krankenhauspatienten zuzurechnen waren, während die den Bereichen Textil, Bekleidung und Leder zuzuordnenden Personen rund 28% der Krankenhauspatienten ausmachten. Das dürfte nicht primär eine schwach entwickelte Bautätigkeit in München zur damaligen Zeit spiegeln oder die besonderen Bedürfnisse einer Residenzstadt, sondern vielmehr die Stärke der Zünfte, die im Bausektor vermutlich schwächer vertreten waren als im traditionelleren Textil-, Bekleidungs- und Ledergewerbe.

Differenziert man die einzelnen Altersklassen nach Geschlecht[38], zeigt sich, dass bei Männern und Frauen die Altersklasse der 15-29jährigen mit 71% bzw. 60% besonders stark besetzt war. Bei den Männern waren nur noch 19% in der Altersklasse 30-49 Jahre, bei den Frauen dagegen immerhin 29%. Dennoch befanden sich in dieser wie in allen Altersklassen die Männer in der Überzahl.[39] Allerdings lag das Durchschnittsalter der weiblichen Patienten mit 31 Jahren 3 Jahre höher als das der Männer mit 28 Jahren. Darin spiegelt sich die Tatsache, dass in den Altersklassen über 30 Jahre die Männer häufiger verheiratet waren und sich dann im Krankheitsfall von ihren Frauen pflegen ließen, insofern nicht mehr das Krankenhaus in Anspruch nahmen. Im übrigen dürfte jedoch der überhöhte Männeranteil, besonders in den jüngeren Altersklassen, primär von den institutionellen Bedingungen der Aufnahme bestimmt gewesen sein (dazu unten mehr).

An dieser Stelle sei als erstes Fazit festgehalten, dass die Patienten des Münchner Allgemeinen Krankenhauses demnach sämtlich sehr jung waren, wobei die Männer überwogen. Man darf sie wohl aufgrund ihrer Berufszugehörigkeit der oberen Unterschicht zuordnen.[40] Vermutlich waren sie – was aus Alter und Berufszugehörigkeit folgt – überwiegend unverheiratet.[41] Traditionellerweise hätten sie im Krankheitsfall im Haushalt ihrer Dienstherrschaften, Meister usw. versorgt werden müssen. Diese Pflicht wurde aber bereits seit dem späten 18. Jahrhundert immer seltener erfüllt.[42] Das Krankenhaus schloss demnach eine in den sozialen Beziehungen entstandene Lücke.

Weitere beachtliche Aufschlüsse vermittelt die Unterscheidung der Patienten nach Geschlecht und Berufsgruppe.[43] Betrachtet man zunächst die Frauen, so zeigt sich, dass fast die Hälfte (45%) der weiblichen Patienten aus der Land- und Forstwirtschaft stammte. Ein relativ großes Kontingent (13%) ist den Tagelöhnern zuzurechnen. Etwa 17% verteilen sich – meist als Angehörige – auf die verschiedenen Handwerke. Nur 9% der weiblichen Patienten waren Dienstboten. Bei den männlichen Patienten dominierten dagegen klar die Handwerksberufe mit 79%, während der Land- und Forstwirtschaft nur etwa 4% der männlichen Patienten zuzuordnen sind. Auch die Tagelöhner machten mit knapp 6% einen unbedeutenden Anteil der männlichen Patienten aus.

Eine Auszählung der Patienten nach Geschlecht, Berufsgruppen und Altersklassen zeigt darüber hinaus, dass die als Dienstboten oder in der Land- und Forstwirtschaft tätigen weiblichen Patienten überwiegend sehr jung waren (zu 65% bzw. 74% unter 30 Jahre), während die (überwiegend als Angehörige) den Handwerksberufen zugeordneten weiblichen Patienten zu 50% älter als 30 Jahre waren. Den relativ hohen Anteil von älteren Patientinnen, deren Krankenhausaufenthalt durch die Armenfürsorge finanziert werden musste, stellten demnach vor allem Tagelöhnerinnen oder Angehörige von ihrerseits gegen Krankheitsrisiken schlecht abgesicherten Handwerkern. Dagegen kamen ältere Frauen aus den Gruppen der Dienstboten und der in der Land- und Forstwirtschaft Tätigen im höheren Alter auch bei Erkrankungen kaum noch ins Krankenhaus.

Sehr ungleichmäßig stellt sich die Verteilung der Kostenträger nach Geschlecht dar.[44] Von den weiblichen Patienten wurden 79% über die Armenfürsorge ins Krankenhaus eingewiesen und nur 18% über ein Abonnement. Genau umgekehrt die Relation bei den Männern: 78% der männlichen Patienten befanden sich aufgrund eines Abonnements im Krankenhaus, nur 21% über die Armenfürsorge.

Die Verteilung der Kostenträger (Stiftungsfond = Armenfürsorge, Abonnement oder Selbstzahler) auf die Berufsgruppen soll hier nur anhand besonders markanter Beispiele erläutert werden. Zunächst zu den Männern. Wie zu vermuten, war der Anteil der Abonnenten unter den männlichen Krankenhauspatienten bei den Handwerksberufen grundsätzlich sehr hoch, in den am stärksten besetzten Handwerken (Textil/ Bekleidung und Holz) über 90%.[45] Niedriger lag (80%) der Abonnenten-Anteil bei den Berufen des Nahrungs- und Genussmittelgewerbes. Auffällig ist der mit 65% relativ niedrige Abonnenten-Anteil unter den Patienten aus der Baubranche. Das spricht für die oben geäußerte Vermutung, dass diese Branche nur in geringem Maße zunftmäßig organisiert war. Weniger erstaunt, dass unter den männlichen Patienten, die als Tagelöhner eingestuft wurden, nur 46% über ein Abonnement verfügten und dagegen rund die Hälfte über die Armenfürsorge eingewiesen wurde. Noch größer ist mit 56% der Anteil der über die Armenfürsorge dem Krankenhaus zugeführten Patienten aus der Land- und Forstwirtschaft. Dagegen verfügten rund 64% der männlichen Dienstboten über ein Abonnement. Halten wir fest: Zu diesem Zeitpunkt, 1827/28, waren von der als Quasi-Versicherung aufzufassenden Abonnementslösung bei den Männern primär die zünftig organisierten Handwerke und die Dienstboten erfasst. Für den größten Teil der sonstigen städtischen Berufe, vor allem für die Tagelöhner, die allerdings unter den Krankenhauspatienten eine Minderheit darstellten, hatte die Abonnements-Regelung nur untergeordnete Bedeutung erlangt.

Die weiblichen Krankenhaus-Patienten waren, wie gezeigt, durchschnittlich etwas älter als die männlichen und zudem in erheblich geringerem Umfang durch versicherungsartige Lösungen für den Fall eines Krankenhausaufenthaltes unterstützt. Diese dann auf die Armenfürsorge angewiesenen Frauen kamen, wie die Aufschlüsselung der Patienten nach Geschlecht, Kostenträger und Beruf zeigt,[46] schwerpunktmäßig aus vier Berufsgruppen: zu 45% aus der Land- und Forstwirtschaft, zu 16% aus dem Handwerk, hier vor allem aus dem Bauhandwerk, also aus dem Handwerk, bei dem auch die Männer in relativ geringem Umfang über eine Versicherung verfügten; 12% waren Tagelöhnerinnen und 7% Dienstbotinnen.

Interessant ist auch die Altersverteilung nach Kostenträgern.[47] Der Anteil der mit einem Abonnement ins Krankenhaus eingelieferten Patienten war in der Altersklasse der 15-29jährigen mit 62% am höchsten und nahm in den Altersklassen 30-49 Jahre mit 50% sowie 50 Jahre und älter mit unter 50% ab. Umgekehrt stieg entsprechend der Anteil der auf Kosten der Armenfürsorge („Stiftungsfond“) verpflegten Patienten mit zunehmendem Alter an: Je älter die Patienten, desto stärker waren sie auf die Armenfürsorge angewiesen. Im Durchschnitt hatten die Armenpatienten ein um vier Jahre höheres Durchschnittsalter als die versicherten Patienten (31 Jahre zu 27 Jahre) und verweilten vier Tage länger im Krankenhaus (22 Tage zu 18 Tage).[48] Sie waren also nicht nur typischerweise älter, sondern auch länger behandlungsbedürftig.

Weiteren Aufschluss über die soziale Zusammensetzung der Patienten ergibt die Frage nach dem Geburtsort.[49] Dabei zeigt sich, dass nur 14% in München geboren waren. Das ist allerdings bei dem hohen Anteil männlicher Handwerksgesellen und -lehrlinge nicht erstaunlich. Überraschender ist vielleicht, dass nur rund 62% der ins Krankenhaus eingelieferten Patienten aus München stammten; d.h., 38% der Patienten kamen aus anderen Gemeinden. Dabei handelte es sich zwar überwiegend um die näheren Umlandgemeinden, wie z.B. Giesing, Haidhausen, Schwabing, Bogenhausen und Schleißheim, die direkt vor den Toren der Stadt lagen. Aber auch größere Entfernungen bis zu 40 Kilometern (und gelegentlich mehr) wurden zurückgelegt, um im Münchner Krankenhaus versorgt zu werden, so z.B. im Fall von Kranken aus Freising, Feldkirchen, Ismaning, Ebenhausen, Wolfratshausen oder Starnberg. Das Krankenhaus nahm demnach in beachtlichem Umfang die ihm bei der Gründung zugedachte Rolle einer über die Stadtgrenzen hinaus wirkenden Versorgungsinstitution wahr.

Ein wichtiges Merkmal des modernen Krankenhauses, besonders im Gegensatz zum traditionellen Hospital, ist die meist recht kurze Verweildauer der Patienten.[50] Sie war allerdings bis ins späte 19. Jahrhundert extrem davon abhängig, in welchem Umfang das Krankenhaus in die Lage versetzt wurde, sich auf seine eigentliche Aufgabe, die Behandlung heilbarer Kranker, zu konzentrieren, und von Dauerpfleglingen entlastet wurde.[51] In München wurden 1819, also wenige Jahre nach der 1813 erfolgten Eröffnung des Allgemeinen Krankenhauses, alle chronisch Kranken (Hospitaliten) aus demselben entfernt und in das Gasteig-Spital verlegt. So erklärt sich die niedrige durchschnittliche Verweildauer von 21 Tagen im Jahre 1827/28, die bei Männern sogar nur 19 Tage betrug, bei Frauen dagegen 23 Tage.[52] Das sind Werte, die in deutschen Krankenhäusern im Mittel erst im 20. Jahrhundert, während der 1960er Jahre, realisiert wurden. Eine Aufgliederung der Verweildauer nach Altersklassen ergibt, dass diese im Durchschnitt mit steigendem Alter zunahm. Patienten im Alter von 50 Jahren und mehr wiesen eine fast doppelt so lange Verweildauer auf wie der Durchschnitt. Auffällig sind hier die Geschlechtsunterschiede: Bei Frauen ging mit zunehmendem Alter die Verweildauer zunächst zurück. Erst mit 50 und mehr Jahren stellte sich dann mit 55 Tagen eine sehr hohe, auch im Vergleich zu den alten Männern stark überhöhte Verweildauer ein. Das könnte mit dem deutlich höheren Durchschnittsalter der Gruppe alter Frauen von 67 Jahren gegenüber 60 Jahren bei den Männern in Zusammenhang stehen, dürfte jedoch primär durch die unterschiedlichen Krankheiten bedingt gewesen sein.

Die Untersuchung der Patienten im Hinblick auf die Einlieferungs-Diagnosen soll hier auf die seinerzeit faktisch und gesundheitspolitisch besonders bedeutsame Krankheit Krätze (Scabies) beschränkt werden.[53] Die Krätze-Patienten machten immerhin 19% der Gesamt-Population aus. Es handelte sich ausschließlich um Männer. Entsprechend liegt der Anteil der Krätzigen unter den männlichen Patienten mit 29% noch deutlich höher. 92% der Krätzigen (knapp 1/4 aller männlichen Patienten) waren jünger als 30 Jahre; das Durchschnittsalter betrug 22 Jahre. Andererseits hielten sie sich meist nur relativ kurz im Krankenhaus auf, im Mittel 11 Tage, das ist erheblich weniger als der oben erwähnte Verweildurchschnitt.

Auch ohne dass sämtliche Krankheiten analysiert wurden, kann schon jetzt festgehalten werden, dass Krätze ein dominantes Gesundheitsproblem der jüngeren männlichen Erwerbsbevölkerung im frühen 19. Jahrhundert gewesen ist. Das erklärt sich nicht zuletzt durch die Lebens- und Arbeitsbedingungen der typischen Krankenhaus-Population in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts.[54] Der Dermatologe Ferdinand Hebra hat in seinem klassischen Lehrbuch der Hautkrankheiten zu den Ursachen der Krätze vermerkt: Es besteht kein Zweifel, „dass das größte Contingent krätzkranker Individuen von jungen, kräftigen, meist dem Arbeiterstande angehörigen Personen geliefert wird, und zwar gerade von jener Sorte derselben, welche zu zweien in einem Bette zu schlafen genötigt sind, oder welche sich auf Herbergen, oder sonstigen von vielen Leuten ärmerer Kathegorie erfüllten Räumlichkeiten aufhalten müssen.“[55] Die durch starke örtliche Mobilität und mangelhafte Wohnbedingungen charakterisierte Lebensweise der Labouring Poor bis ins späte 19. Jahrhundert hinein machte sie also für die Krätze ganz besonders anfällig.

Eine Fülle von Regierungserlassen in den deutschen Staaten versuchte seit den späten 1820er Jahren den gesundheitspolizeilichen Umgang mit der Krätze und besonders die Einweisung ins Krankenhaus zu regeln. In Bayern hieß es z.B. in einer einschlägigen Ministerialverfügung aus dem Jahre 1828: „Keine öffentliche Krankenanstalt im Kreise, ohne Unterschied, ob sie eine locale oder allgemeine Anstalt ist, darf den mit Krätzen behaftenden Individuen aus der Klasse der in Arbeit stehenden oder zugewanderten Handwerksgesellen, deren Aufnahme im Wege der bestehenden Einrichtungen nachgesucht oder veranlasst wird, dieselbe versagen, noch weniger die Kranken von sich weg und an Krankenhäuser anderer Orte oder Städte verweisen.“[56] Die Polizeibehörden wurden zur genauesten Beobachtung der Vorschriften zur Krätze-Bekämpfung angehalten, und gegen saumselige Behörden sollte strengstens eingeschritten werden.[57] Hautkrankheiten, insbesondere Krätze, sind als die Krankheitsgruppe zu bezeichnen, die bis ins späte 19. Jahrhundert hinein im Morbiditätsspektrum in den Allgemeinen Krankenhäusern dominierte.

Wichtige Veränderungen der institutionellen Bedingungen von den 1830er Jahren

bis ca. 1880

Aus der Beschreibung der Patientenzusammensetzung des Münchner Krankenhauses gegen Ende der 1820er Jahre wird deutlich, dass es sich um eine stark selektierte Klientel handelte. Das Krankenhaus spiegelte nicht die Sozialstruktur der umgebenden Gesellschaft, sondern konzentrierte sich auf begrenzte Segmente derselben. Man kann auch nicht behaupten, dass das Krankenhaus pauschal eine Unterschichten- oder gar Armeneinrichtung gewesen sei. Selbst innerhalb der Unterschichten selektierte es, und zwar schwerpunktmäßig die mobilen, jungen Erwerbstätigen, die am Ort ohne Haushalts- bzw. Familienanbindung lebten und deshalb im Krankheitsfall auf fremde Hilfe angewiesen waren. Außerdem fand sich in München ein bestimmter Prozentsatz von Armen im Krankenhaus, die jedoch eine Auswahl aus der Armutspopulation darstellten, denn auch sie waren durchschnittlich relativ jung und vermutlich überwiegend unverheiratet.

Wie erwähnt war der Krankenhausbetrieb während der ersten beiden Jahrzehnte stark defizitär. Seit Ende der 1820er Jahre suchte die Stadt einen Ausweg und besann sich – hierzu u.a. durch das Vorbild Stuttgart angeregt[58] – auf die schon 1799 von Häberl vorgeschlagene zwangsweise „Assekuranz“ der wichtigsten Klientelgruppen. Nach jahrelangen Verhandlungen mit der königlichen Regierung organisierte man das Abonnement zu einer Zwangsversicherung mit einem Beitragseinzugssystem (Perzeption) um.[59] Dies wurde durch königliche Order bzw. einen entsprechenden Magistratsbeschluss vom 2. April 1832 eingeführt.[60] Eine gesetzliche Grundlage erhielt es erst mit dem oben bereits erwähnten und in Fußnote 42 auszugsweise zitierten Gesetz über die Unterstützung und Verpflegung hilfsbedürftiger und erkrankter Personen vom 25. Juli 1850.[61] Nach der bisherigen Gesetzeslage hatte man Anspruch auf Unterstützung im Falle von Krankheit und Arbeitsunfähigkeit nur in seiner Heimatgemeinde. Im Gegensatz dazu sah das neue Gesetz von 1850 eine Hilfsverpflichtung auch durch die Aufenthaltsgemeinden vor. Diese hatten nicht-heimatberechtigten Personen „in allen Fällen augenblicklicher Bedürftigkeit, insbesondere bei vorübergehender Erkrankung und Arbeitsunfähigkeit“ Unterstützung zu gewähren. Um den Mehraufwand der Aufenthaltsgemeinden zu finanzieren, erhielten diese das Recht, von allen in ihrem Gebiet arbeitenden auswärtigen Dienstboten, Gewerbslehrlingen, Gewerbegehilfen und Fabrikarbeitern unter Haftung ihrer Dienstherren einen angemessenen Unterstützungs- oder Krankenverpflegungsbeitrag von maximal 3 kr. pro Woche zu erheben. Damit wurde die in München seit 1832 praktizierte Regelung für ganz Bayern empfohlen. Die Analogie zum preußischen Gesetz über den Unterstützungswohnsitz von 1842 ist offensichtlich.[62] Allerdings bezog sich das bayerische Gesetz von 1850 deutlicher auf die mobilen Erwerbspersonen und verwies sie im Unterstützungsfall auf das Krankenhaus; gleichzeitig wurde mit der Zwangsversicherung der Weg aufgezeigt, wie die Gemeinden die ihnen zugemuteten neuen Lasten bewältigen könnten.

Ende der 1860er Jahre machte man sich an eine systematische Neuordnung der Heimatgesetzgebung und des Armenrechts. Den ersten Schritt bildete die Neufassung des Begriffes „Heimat“ durch das Gesetz über Heimat, Verehelichung und Aufenthalt vom 16. April 1868. Der Inhalt dieses Gesetzes knüpfte an bestehende Begriffe aus den Gesetzen von 1816 und 1825 an, jedoch entfiel der Begriff der Ansässigmachung ersatzlos. Der Zweck des Gesetzes bestand vor allem darin, eine gesicherte Grundlage für das Aufenthaltsrecht und die öffentliche Armenpflege zu schaffen.

Das Perzeptionssystem wurde durch das Gesetz über die öffentliche Armen- und Krankenpflege vom 29. April 1869 geregelt. Seine Aufgabe sollte sein, hilfsbedürftige Personen zu unterstützen und der Verarmung entgegenzuwirken. Maßgeblich hierfür waren die Art. 10 bis 15 und vor allem Art. 20. Nach Art. 10 erstreckte sich die Unterstützungspflicht der Gemeinden zunächst auf die in ihr heimatberechtigten Personen. Durch den Art. 11 wurde die Unterstützungspflicht der Dienstgemeinde auch auf nicht-heimatberechtigte Personen ausgedehnt. Sollten Dienstboten, Gewerbegehilfen, Lehrlinge, Fabrik- oder andere Lohnarbeiter, die außerhalb ihrer Heimatgemeinde in Dienst standen, aufgrund von Erkrankung der Hilfe bedürfen, so hatte die Aufenthaltsgemeinde hierfür zu sorgen. Diese Unterstützungsverpflichtung beschränkte sich aber nur auf die Person des Dienstboten etc. selbst und nicht auf dessen evtl. vorhandene Familienangehörige. Außerdem betraf sie nur einen Zeitraum von 90 Tagen, nach deren Ablauf die Heimatgemeinde zur Fortführung des Heilverfahrens oder zum Ersatz der Kosten verpflichtet war. Eine kommunale Unterstützungsverpflichtung bestand ebenfalls für alle sich im Gemeindebezirk aufhaltenden Personen mit unbekannter oder umstrittener Heimat sowie für alle sonstigen Fremden.

Die eigentliche „Perzeption“ war in Art. 20 geregelt. Hier wurden die Gemeinden ermächtigt, von allen nicht heimatberechtigten Dienstboten etc. während ihrer Beschäftigungszeit einen Krankenhausbeitrag zu erheben. Neben den nicht-heimatberechtigten Personen wurden nun auch die heimatberechtigten Dienstboten etc. verpflichtet, auf Forderung der Gemeinden Perzeptionsbeiträge zu entrichten, sofern sie weder einen eigenen Haushalt führten noch bei den Eltern wohnten. Dies betraf vor allem diejenigen, die im Hause des Dienstherrn wohnten und dort im Erkrankungsfalle nicht die nötige Pflege finden würden.

Die nachstehende Tabelle zeigt die Frequenz und die Höhe der einzelnen perzeptionspflichtigen Bevölkerungsgruppen in den Anfangsjahren:[63]

  I. alle Monate: – jeder Handlungs- und Ladendiener 20 kr.
    – jeder Hausknecht 18 kr.
    – jeder Handwerksgeselle 12 kr.
    – jeder weibliche Dienstbote   6 kr.
  II. Alle Jahre: – jeder Maurer und Zimmermann 24 kr.
    – jeder Lehrling des Maurer- und Zimmererhandwerks sowie jeder nicht ansässige Handlanger 36 kr.
  III. Alle Semester: – die Studierenden der Hochschule 24 kr.

Der zur Perzeption veranlagte Personenkreis wurde in den 1850er Jahren mehrfach durch Magistratsbeschlüsse erweitert. So entstand ein komplexes System, das über die damalige Gesetzeslage weit hinausging. Die grösste zur Zahlung von Perzeptionsbeiträgen verpflichtete Bevölkerungsgruppe waren die Dienstboten. Insgesamt werden 88 Handwerkerberufe sowie die Arbeiter des außerhalb des Burgfriedens gelegenen Eisenwerks Hirschau und die Kaufmannsgesellen in den Perzeptionsabrechnungen der 1860er Jahre aufgeführt. Letztere zahlten einen erhöhten monatlichen Beitrag, wofür sie im Gegenzug in einem eigenen „Kaufmannssaal“ versorgt wurden.

Zur Überwachung und Verwaltung der Perzeption wurde ein eigenes Büro eingerichtet. Es war für die Erhebung der Krankenhausbeiträge in der ganzen Stadt zuständig. Das Verfahren zur Erhebung der Perzeption differenzierte zwischen verschiedenen Gruppen von Beitragspflichtigen. Für die Dienstboten hatte man die Stadtviertel und Vorstädte in Kataster eingeteilt. Zur Erhebung der Beiträge der Dienstboten waren drei sogenannte Einsammler beschäftigt. Sie suchten die Wohnungen der Dienstherrschaften auf und holten die fälligen Perzeptionsbeiträge dort direkt ab. Bei Nichtbezahlung der Beiträge durch die Verpflichteten konnte somit aufgrund der Haftungspflicht der Dienstherren von diesen die Begleichung der ausstehenden Schuld verlangt werden. Die Einsammler lieferten die erhobene Beiträge anschließend beim Perzeptionsbüro ab, das ihnen von der eingebrachten Summe eine Tantieme in Höhe von 7 % ausbezahlte.

Die Erhebung der Beiträge der Gewerbsgesellen erfolgte auf ähnliche Art wie bei den Dienstboten. Sie fand durch zwei Boten genannte Einsammler statt, die allerdings fest angestellt waren und neben einer Tantieme von 4 % ein Tagegeld von 36 kr. erhielten. Eine Aufteilung in Sammelareale ist aus den Rechnungen der Krankenhausbeiträge nicht ersichtlich, sie dürfte aber ähnlich der der Dienstboten gewesen sein. Die Boten suchten die Handwerksbetriebe ebenfalls direkt auf und erhoben dort die Beiträge. Eine Ausnahme bildeten die Schuhmachergesellen, für die ein bestimmter Schuhmachermeister als zusätzlicher Bote gegen einen Tantiemensatz von 10% fungierte.

Im Jahre 1878 waren insgesamt zehn Einsammler mit der Erhebung der Krankenhausbeiträge der Dienstboten und Gewerbegehilfen beschäftigt. Diese wurden mit Beginn des Jahres 1876 als „Bedienstete der Stadt im engeren Sinne“ aufgenommen und erhielten neben einem Grundgehalt von 780 Mk. (= Tagegeld von 2 Mk.) Tantiemen in Höhe von 10 % der eingesammelten Beiträge, allerdings nicht wie bisher jeder für seinen eigenen gesammelten Betrag, sondern gleiche Tantiemenanteile an der insgesamt erhobenen Beitragssumme.

Neben der Erhebung der Perzeption durch Boten und Einsammler gab es aber auch Verträge mit einigen Gesellenvereinen, den Kistler-, den Schneider- und den Webergesellen, die für die ordnungsgemäße Zahlung und Ablieferung der Krankenhausbeiträge beim Perzeptionsbüro selbst verantwortlich waren. Für diese Tätigkeit durften sich die Vereine 3 kr. pro Geselle von den monatlichen Perzeptionsbeiträgen zurückbehalten. Diese Abmachungen wurden gegen Ende der 1860er Jahre nach und nach durch die Stadt aufgekündigt.

Die Beiträge der in München arbeitenden Fremden wurden durch die kgl. Polizeidirektion erhoben. Hierbei nützte man deren polizeiliche Meldepflicht, so dass gleichzeitig mit dem Erwerb der benötigten Aufenthaltskarten auch die Krankenhausbeiträge gegen entsprechende Quittungen zu entrichten waren. Außerdem behielt die Polizeidirektion auch die im voraus zu entrichtenden Beiträge der Dienstboten bei Neuanmeldungen im Stadtgebiet München ein.

Eine den Verträgen mit den Gesellenvereinen vergleichbare Übereinkunft hatte das Perzeptionsbüro mit der Universität abgeschlossen. Das Universitätssekretariat erhielt für die Ablieferung der von ihren Studenten erhobenen Krankenhausbeiträge im Perzeptionsbüro Tantiemen in Höhe von 10%.

Bedeutsame Veränderungen der Patientenstruktur bis 1869

Die Überrepräsentation der Männer im Krankenhaus ging von 66% im Jahre 1827/28 auf 56% 1869 zurück, während der Frauenanteil von 33% auf 44% zunahm.[64]  Auch die extreme Verzerrung der Altersverteilung nahm ein wenig ab. Zwar war der Anteil von Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren mit 1% unverändert verschwindend klein.[65] Ebenso blieb die Dominanz der Altersgruppe der 15-29jährigen erhalten, ging aber von 67% auf 60% zurück. Umgekehrt stiegen die Anteilswerte der höheren Altersklassen etwas an, von 22% auf 28% bei den 30-49jährigen und von 9% auf 10% bei den Altersklassen von 50 Jahren aufwärts. Die Verweildauer erhöhte sich im Durchschnitt bei Männern um einen Tag, bei Frauen um zwei Tage, während sie in der Altersklasse 50 Jahre und mehr bei Männern und Frauen um vier Tage zurückging, allerdings überdurchschnittlich hoch blieb, besonders bei den Frauen.[66]

Der Rückgang der Disproportionen bei der Geschlechts- und Altersverteilung beruhte im wesentlichen auf den oben genannten Veränderungen der institutionellen Rahmenbedingungen in den Jahren 1832 und 1850. Das wird deutlich, wenn man die Finanzierungsstruktur betrachtet. Wurde 1827/28 noch in 40% der Fälle der Krankenhausaufenthalt von der Armenfürsorge finanziert, so hat sich dieser Anteil bis 1869 auf 23% verringert (Stiftungsfonds + Bettenfonds der Gemeinde).[67] Dagegen war während dieses Zeitraums der Anteil der über die Krankenhaus-Versicherung finanzierten Patienten von 57% auf 72% angestiegen. D.h., 1869 sind fast drei Viertel der Patienten in München auf der Grundlage ihrer im Rahmen der Zwangsversicherung erworbenen Ansprüche und insofern „erhobenen Hauptes“[68] ins Krankenhaus gegangen.

Die Münchner Krankenhaus-Versicherung mit ihrem Perzeptionssystem zeigte Wirkung vor allem bei den Dienstboten. Sie waren vor 1832 höchst selten von ihren Dienstherrschaften im Wege der älteren Abonnementsregelung versichert worden. Entsprechend stellte die Gruppe der Dienstboten 1827/28 auch nur 5% aller Krankenhauspatienten.[69] Bis 1869 war der Anteil dieser Gruppe jedoch auf 20% angewachsen (davon waren 92% Frauen; die Dienstboten machten 43% der weiblichen Krankenhauspatienten aus). Überhaupt wirkte sich der Versicherungszwang besonders positiv bei den Frauen aus.[70] 1827/28 waren noch 79% aller Patientinnen über die Armenfürsorge ins Krankenhaus gekommen, 1869 nur noch 17%. Rd. 78% aller Patientinnen verfügten 1869 über Ansprüche aus der Krankenhaus-Versicherung. Dagegen nahm bei den Männern der Anteil der Versicherten bis 1869 leicht ab (von 78% auf 67%), während der Anteil der Armen von 21% auf 27% anstieg. Analog dazu verringerte sich bis 1869 der Anteil der Handwerker und ihrer Angehörigen an den Krankenhauspatienten von 58% auf 39%, wenngleich sie die stärkste Berufsgruppe blieben. Sie stellten 1869 immer noch 60% der männlichen Patienten (1827/28: 78%). Bemerkenswert erscheint, dass 1869 von den männlichen Handwerkern nur noch 76% versichert waren (1827/28: 87%), während 19% über die Armenfürsorge ins Krankenhaus gelangten (1827/28: 12%).[71] Darin spiegelt sich ein gewisser wirtschaftlicher Niedergang des Handwerks. Auch die Anteile anderer Berufsgruppen veränderten sich bis 1869. So nahm bei den Dienstleistungsberufen der Anteil der versicherten männlichen Patienten von 33% auf 74% zu und der der Armen von 67% auf 26% ab. Umgekehrt die Verhältnisse bei den Tagelöhnern: Hier sank der schon 1827/28 kleine Anteil der Versicherten von 45% noch weiter ab auf 38%, während entsprechend der Armenanteil von 50% auf 62% stieg. Dem Niedergang des Handwerks korrespondierte eine Zunahme der Armenbevölkerung in der Stadt.

Der Rückgang des Anteils von Patienten aus der Landwirtschaft, besonders von Frauen, bedingte vermutlich die starke Abnahme des Anteils ‚auswärtiger’ Krankenhauspatienten.[72] Zwar hatten 1869 immer noch 79% aller Patienten ihren Geburtsort außerhalb Münchens (1827/28 waren es 86%), aber nur 10% (1827/28 noch 38%) waren außerhalb Münchens erkrankt und von dort ins Krankenhaus gekommen. Der Versorgungsradius des Krankenhauses für ein weiteres (ländliches) Umland hatte bis 1869 stark abgenommen, einerseits wegen der zahlreichen Eingemeindungen, andererseits weil in weiteren Städten in der Zwischenzeit ebenfalls leistungsfähige Krankenanstalten entstanden waren.

Schließlich tritt die Wirksamkeit des Perzeptions- bzw. Versicherungssystems auch zutage, wenn die Verteilung der Altersklassen auf die Kostenträger berücksichtigt wird.[73] 1827/28 waren alle Altersklassen stärker auf die Armenfürsorge angewiesen gewesen als 1869. Nur in der Gruppe der 15-29jährigen hatten schon 1827/28 die Abonnenten mit 62% (gegenüber 36% Fürsorgeklienten) ein deutliches Übergewicht. 1869 dagegen finanzierte die Versicherung in allen Altersklassen mehr als die Hälfte der Patienten: bei den 15-29jährigen sogar 81%, bei den 30-49jährigen 59% und bei den Alten ab 50 Jahre immer noch 51%. Allerdings stieg der Anteil der von der Fürsorge abhängigen Patienten mit zunehmendem Alter deutlich von 15% über 33% auf 42% an, betraf jedoch stets eine Minderheit. Zur Charakterisierung der Armenpatienten erscheint es sinnvoll, auch ihre Verweildauer und ihr Durchschnittsalter zu betrachten. Beides hatte sich nämlich bis 1869 deutlich erhöht: Die Verweildauer war von 22 auf  28 Tage angestiegen (gegenüber 20 Tagen bei den versicherten Patienten) und das mittlere Alter von 31 auf 37 Jahre (gegenüber 28 Jahren bei den Versicherten).[74] Noch mehr als schon im frühen 19. Jahrhundert handelte es sich also bei den Armenpatienten um eine relativ alte und typischerweise kränkere Gruppe im Vergleich zur Versichertenpopulation.

Werfen wir schließlich einen Blick auf die Diagnose Krätze (Scabies). Ihre Häufigkeit unter den Patienten hat sich von 19% im Jahre 1827/28 auf 8% im Jahre 1869 verringert.[75] Immer noch handelte es sich bei Krätze um eine wichtige, aber nicht mehr eine eindeutig dominante Krankheit. Auch bei den Männern, die erheblich häufiger als die Frauen befallen waren (88% aller Krätze-Patienten waren 1869 Männer), kam sie mit 13% weiterhin oft vor, ihr Anteil hatte sich jedoch gegenüber 1827/28, als sie 29% erreichte (alles Männer), mehr als halbiert. Das Durchschnittsalter hatte sich zwar etwas erhöht (auf 23 Jahre bei den Männern), aber nach wie vor waren 92% der männlichen Krätze-Patienten jünger als 30 Jahre. Die Verweildauer war übrigens drastisch auf im Schnitt vier Tage reduziert worden. Zweifellos handelte es sich bei dem Rückgang der Krätze-Häufigkeit um ein reales Phänomen und nicht um einen Wandel der Diagnose, was bei medizinhistorischen Untersuchungen im 19. Jahrhundert stets in Rechnung zu stellen ist. Dafür dürften keine institutionellen Veränderungen verantwortlich zu machen sein, sondern die Auswirkungen einer allmählichen Hygienisierung der allgemeinen Lebensbedingungen (Wasserversorgung, Müllabfuhr, Straßenreinigung, Wohnungshygiene), nicht zuletzt aber auch der Individualhygiene (häufigeres Reinigen oder Wechseln der Kleidung, Körperwäsche etc.).

Mit der Begründung des Versicherungszwangs 1832 und der Einrichtung des Perzeptionssystems änderten sich die Relationen zwischen Fürsorge- und Versicherungs-Patienten im Krankenhaus: Seitdem überwogen unter den Patienten stets bei weitem die zwangsversicherten Personen. Dass der Anteil der Armenfürsorge-Empfänger im Krankenhaus relativ klein gehalten werden konnte, spricht einerseits für die Effizienz der geschaffenen Versicherungsinstitution. Andererseits ist damit noch nicht gesagt, dass auf diese Weise für alle kranken Armen, die in der Anfangsphase eine wichtige Klientel auch des Münchner Krankenhauses darstellten und es in vielen anderen deutschen Städten bis ins späte 19. Jahrhundert blieben, ausreichend gesorgt wurde. Das ist nicht anzunehmen. Vielmehr selektierte eben die Zwangsversicherung aus der potenziellen Armutspopulation diejenigen Teilgruppen heraus, die mit minimalen Versicherungs-Beiträgen ein Recht auf Krankenhausversorgung für sich selbst und gleichzeitig eine finanzielle Absicherung des Krankenhauses garantieren konnten. Durch die zahlenmäßige Dominanz der zwangsversicherten Gruppe im Krankenhaus von den 1830er bis zu den 1880er Jahren wurde dieses zu einer Institution der gehobenen Unterschichten.

Die Veränderung der institutionellen Rahmenbedingungen durch die Einführung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Meist nimmt man an, dass die Einführung der GKV einen starken Impuls zum Ausbau des Krankenhauswesens in Deutschland dargestellt habe. Als Beleg könnte z.B. folgende Aussage des badischen Innenministeriums von 1897 gelten: „Der Zuwachs an neuen Spitälern, sowie die Erweiterung und Verbesserung der vorhandenen entsprang offenbar einem frischen, humanen und opferwilligen Zuge der Gegenwart (…), ist aber zum Theil eine Folge der reichsgesetzlichen Regelung der Kranken- und Unfallversicherung.“[76] In diesem Zusammenhang wird auf den Erlass vom 24. 12. 1890 verwiesen, in dem das Ministerium die Bezirksärzte verpflichtete, eine Prüfung vorzunehmen, „ob die im Großherzogthum bestehenden öffentlichen Krankenanstalten nach Einrichtung, geographischer Lage und Aufnahmebedingungen dem infolge der reichsgesetzlichen Kranken- und Unfallversicherung größer gewordenen Bedürfnisse genügen.“[77] Lindemann meinte einige Jahre später, durch die GKV „wurde ein zahlungsfähiger Kreis von Benützern der Krankenhäuser geschaffen.“[78] Ein Urteil, dem sich auch Grotjahn anschloss.[79]

Diese Sicht dürfte umso mehr zutreffen, je länger die GKV existierte. Während des ersten Jahrzehnts ihres Bestehens waren die Effekte jedoch nur in solchen Kommunen erheblich, in denen der von der GKV erfasste, zunächst durchaus begrenzte Personenkreis größeres Gewicht hatte. Zudem ist zu berücksichtigen, dass im süddeutschen Raum die Wirkungen ambivalent einzuschätzen sind, da die an Krankenhausstandorten meist bestehenden Krankenhaus-Versicherungen mit Einführung der GKV aufgelöst bzw. transformiert wurden. Die Klientel beider Versicherungstypen war nur teilweise deckungsgleich. Für München ist deshalb nicht zu erwarten, dass die GKV schlagartig einen Erfolg wie z.B. in Leipzig haben würde, wo innerhalb weniger Jahre der Anteil der bisher von der Armenfürsorge finanzierten Krankenhausaufenthalte von etwa 50% auf 16% zurückging, während der durch Krankenkassen finanzierte Anteil von rund 10% auf rund 50% anstieg.[80]

Um die kurzfristigen Wirkungen der GKV-Einführung besser beurteilen zu können, werfen wir einen Blick auf ihre institutionelle Ausgestaltung.  Die GKV von 1883 wurde als Ergänzung zu der während der frühen 1880er Jahre erheblich wichtigeren und zugleich umstritteneren Unfallversicherung konzipiert. Sie sollte die ersten 13 Wochen überbrücken, da die Unfallversicherung erst nach der 13. Woche einer unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit wirksam wurde.[81] Der versicherte Personenkreis war zunächst relativ eng begrenzt auf potentiell solvente Beitragszahler, um die finanzielle Leistungsfähigkeit der Versicherung zu gewährleisten.[82] Als beitragsfähig erschienen vor allem die Arbeiter in Bergwerken, Fabriken, Hüttenwerken, bei Eisenbahnen, in der Binnenschiffahrt, auf Werften, im Handwerk und in sonstigen stehenden Gewerbebetrieben, ebenso dort beschäftigte Angestellte mit einem Jahresverdienst unter 2.000 Mark. Nicht zuletzt mit Rücksicht auf die süddeutschen Verhältnisse sah man vor, dass „für versicherungspflichtige Personen, die sich keiner der übrigen organisierten Krankenkassen zuordnen ließen, (…) als subsidiäre Institutionen die Gemeindekrankenversicherungen geschaffen“ werden.[83] Davon betroffen waren vor allem Dienstboten, Tagelöhner und Lehrlinge. Sie wurden von der GKV nicht erfasst, waren aber z.B. in Bayern bereits seit Jahrzehnten erfolgreich zwangsweise ‚auf das Krankenhaus’ versichert gewesen. Für sie trat nun die Gemeindekrankenversicherung in Kraft.[84] Gegenüber dem Perzeptionssystem fand eine Erweiterung des Leistungsumfangs statt, denn auch ambulante ärztliche Behandlung und Arzneimittel wurden finanziert. Aber bezüglich des Krankengelds galt die an das alte System anknüpfende Beschränkung, dass es nur jenen Mitgliedern gewährt wurde, die schon vor ihrer Erkrankung bei ihrer Familie gewohnt hatten, so dass eine Selbstverpflegung zu erwarten war. Von auswärts stammende Dienstboten, Tagelöhner usw., die am Ort ohne Familienbindung lebten, hatten also – im Gegensatz zur hauptsächlichen Klientel der GKV – typischerweise keinen Anspruch auf Krankengeld.

Die Einführung der GKV brachte eine gegenüber der älteren Münchener Krankenhaus-Versicherung veränderte Zielrichtung mit sich (Hauptleistung: Lohnersatz statt Sachleistungen, besonders statt Finanzierung eines Krankenhausaufenthalts). Wahrscheinlich ist das ja auch, vor allem für verheiratete Arbeitnehmer, die wichtigere Funktion einer Krankenversicherung gewesen. Auf diese Weise entfiel ein Teil der ehemals in München zwangsversicherten Population als Klientel des Krankenhauses (sie wählte im Krankheitsfall statt dessen den Lohnersatz). Außerdem beruhte der relativ geringe Zuwachs von Krankenhauspatienten aus der Arbeiterschaft nach Einführung der GKV auch darauf, dass diese die Versorgung im Krankenhaus nur als Kann-Leistung vorsah.[85] Das könnte den Rückgang des Versicherten-Anteils unter den Patienten und die Zunahme der Armenfürsorge-Klientel erklären. Allerdings entfaltete auch die GKV eine gewisse Effizienz, denn trotz stark ansteigender Patientenzahlen blieb der Anteil der auf Armenfürsorge Angewiesenen weit unter den Größenordnungen, die im frühen 19. Jahrhundert realisiert worden waren. Diese Aussagen über Tendenzen sind im Folgenden zu differenzieren.

Wandlungen der Sozialstruktur der Patienten bis 1894

Viele Veränderungen von 1869 bis 1894 erscheinen weniger dramatisch als diejenigen, die von 1827/28 bis 1869 stattgefunden haben. Wie sich die Institution Krankenhaus während des letzten Drittels des 19. Jahrhunderts konsolidierte, unterlag vermutlich auch die Sozialstruktur der Münchner Unterschichten weniger gravierenden Veränderungen als während des zweiten Drittels des 19. Jahrhunderts. So hat sich beispielsweise die Geschlechterrelation der Patienten im Münchner Krankenhaus von 1869 bis 1894 praktisch nicht verändert: Es blieb mit 56% Anteil bei einem leichten Übergewicht der Männer gegenüber den Frauen (44%).[86] Auch bei der Altersverteilung gab es nur geringfügige Verschiebungen;[87] nach wie vor waren fast zwei Drittel der Patienten jünger als 30 Jahre, der Anteil der Altersgruppe zwischen 30 und 50 Jahren ging von 28% auf 26% zurück, dafür wuchs der Anteil der Patienten über 50 Jahre von 10% auf 13% an.

Die Berücksichtigung der Geschlechtszugehörigkeit macht jedoch deutlich, dass tatsächlich erhebliche Veränderungen der Altersstruktur stattgefunden haben, die durch die Zusammenfassung beider Geschlechter verdeckt werden. Auffällig ist insbesondere der Verjüngungsprozess bei den weiblichen Patienten, bei denen 1827/28 der Anteil der unter 30jährigen 61% betrug, 1869 bereits 67% und 1894 sogar 72%. Der Anteil der 30- bis 49jährigen Frauen nahm von 29% (1827/28) über 23% (1869) auf 19% (1894) ab. Dagegen blieb der Anteil der weiblichen Patienten im höheren Alter (50 Jahre und älter) mit 10% (gegenüber 9% in den vorangegangenen Jahrzehnten) nahezu unverändert.

Dieser Entwicklung korrespondiert die Veränderung der Altersverteilung der männlichen  Patienten. Machten 1827/28 die Patienten unter 30 Jahren bei den Männern 72% aus, waren es 1869 noch 58% und 1894 sogar nur 53%. Umgekehrt stieg der Anteil männlicher Patienten zwischen 30 und 49 Jahren von 19% (1827/28) auf 31% (1869 wie 1894). Vor allem nahm der Anteil der 50 Jahre und älteren Männer von 9% (1827/28) über 11% (1869) auf 16% (1894) zu. Das durchschnittliche Alter der Patienten spiegelt diese Wandlungen.[88] Bei den Frauen nahm es von 31 auf 28 Jahre ab, bei den Männern von 28 auf 33 Jahre zu. Auch in der Altersgruppe 50 Jahre und mehr hatte sich bis 1894 eine Angleichung des Durchschnittsalters auf 59 Jahre bei Frauen und Männern ergeben. Somit fand also in der Langfristperspektive eine klare Verjüngung der weiblichen Krankenhauspatienten und eine Verschiebung in höhere Altersklassen bei den männlichen statt.

Demnach kamen Frauen mit zunehmendem Alter auch dann, wenn sie erkrankten, immer seltener ins Krankenhaus. Das zeigt mit aller Deutlichkeit die Geschlechterrelation innerhalb der Altersklassen.[89] In der Altersklasse von 15 bis 29 Jahren nahm der Frauenanteil von 30% (1827/28) über 48% (1869) auf 51% (1894) zu. In dieser besonders stark besetzten Altersklasse der jungen Erwerbstätigen überwog schließlich sogar die Zahl der Frauen die der Männer im Krankenhaus. In den höheren Altersklassen dagegen nahm der Frauenanteil ab von 43% über 37% auf schließlich 32% in der Altersklasse der 30- bis 49jährigen und von 35% auf 33% in der Altersklasse 50 Jahre und älter. Die wichtigsten Gründe für dieses Missverhältnis dürften im unterschiedlichen Grad liegen, in dem jüngere gegenüber älteren Frauen einem regelmäßigen, vom Markt vermittelten Beschäftigungsverhältnis nachgingen, und in dem daraus resultierenden unterschiedlichen Versicherungsschutz. Andererseits erscheint beachtlich, dass sich die Verweildauer aller Patienten von 1869 bis 1894 nochmals um einen Tag auf 23 erhöhte.[90] Sie hat sich jedoch bei beiden Geschlechtern in den Altersklassen ab 20 Jahre stärker angeglichen. Besonders auffällig ist die starke Verringerung der durchschnittlichen Verweildauer bei den Frauen im höheren Alter ab 50 Jahre (von 51 auf 30 Tage).

Weiteren Aufschluss über die Hintergründe der sozialstrukturellen Veränderungen der Krankenhauspopulation bis ins späte 19. Jahrhundert vermittelt die Verteilung der Kostenträger.[91] Hier zeigt sich folgende bemerkenswerte Entwicklung: Hatte von 1827/28 bis 1869 der Anteil derjenigen Patienten stark zugenommen, die über ein Abonnement und insofern über eine eigene Versicherung ins Krankenhaus gelangt waren, nämlich von 57% auf 72%, so nahm dieser Anteil bis 1894 wieder ab auf 59%. Der Anteil der Armenfürsorge-Klienten hatte 1827/28 bei 40% gelegen; er wurde bis 1869 auf 22% gesenkt und blieb bis 1894 auf diesem Niveau. D.h., die Einführung der Gesetzlichen Krankenversicherung brachte für das Krankenhaus keineswegs eine rasche Zunahme des Anteils von versicherten Patienten. Allerdings wurde relativ, also auf den Anteil an den Krankenhauspatienten bezogen, auch die Armenfürsorge nicht stärker belastet. Eklatant war mit 17 Prozentpunkten der Rückgang des Versichertenanteils von 1869 bis 1894 bei den Männern auf nur noch 50%. Zwar entsprach diesem Rückgang bis zu einem gewissen Grad eine Zunahme des Anteils der Selbstzahler von 3% auf 7%, die jedoch auch 1894 eine kleine Minderheit darstellten. Die wichtigste Veränderung in diesem Zusammenhang dürfte die Anteilszunahme der sogenannten sonstigen Kostenträger auf durchschnittlich 12% im Jahre 1894 gewesen sein, bei den Männern sogar auf 16%. Damit sind Mischformen vor allem von Versicherungs- und Fürsorgeleistungen, gelegentlich auch von Eigenleistungen der Patienten und Fürsorge gemeint. Sie kamen zustande, weil die Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt aus der Versicherung ausgesteuert wurden und bei verlängertem Krankenhausaufenthalt dann der Fürsorge anheim fielen, oder weil sie bei fehlendem Versicherungsschutz ihre eigene Zahlungsfähigkeit überschätzt hatten oder auch zunächst von der Armenfürsorge nicht als bedürftig anerkannt worden waren. Obwohl sich hier soziale Probleme andeuten, sollte ihre Bedeutung nicht überschätzt werden, denn bei genauerem Hinsehen zeigt sich, dass allein die Hälfte dieser Fälle bei den Männern aus „Ausländern“ bestand, d.h. Nicht-Bayern, für die möglicherweise später doch die zuständige Krankenkasse am Heimatort Zahlung leistete.

Die bisher herausgearbeiteten Entwicklungen in bezug auf Geschlechtszusammensetzung und die Altersverteilung der Patienten werden konkretisiert durch die Verteilung der Patienten nach Berufsgruppen.[92] Hervorzuheben sind folgende Veränderungen: Hatte sich von 1827/28 bis 1869 der Dienstboten-Anteil von 3% auf 20% drastisch erhöht, so folgte bis 1894 ein leichter Rückgang auf 19%. Diese Entwicklung geht ganz auf das Konto der Frauen; sie stellten stets die überwältigende Masse der Dienstboten. Ihr Anteil an den weiblichen Krankenhauspatienten war von 4% (1827/28) auf 43% (1869) gestiegen, sank jedoch bis 1894 auf 38%. Damit stellten Dienstboten aber immer noch den bei weitem größten Teil aller weiblichen Krankenhauspatienten. Eine weitere beachtliche Entwicklung zeigt der Anteil der Patienten aus der Landwirtschaft; er sank von 18% (1827/28) über 17% (1869) auf 13% (1894). Auch diese Veränderung ging fast ganz von den Frauen aus. 1827/28 stellten Patientinnen aus der Landwirtschaft 45% aller weiblichen Krankenhauspatienten, 1869 waren es noch 33% und 1894 nur 27%. Der Anteil männlicher Patienten aus der Landwirtschaft lag dagegen fast unverändert bei 4% bzw. 2%. Dieser Prozess erklärt sich aus dem inzwischen erfolgten Wachstum der Stadt und der Ausbreitung ihrer Gewerbe, also aus der räumlichen Zurückdrängung der Landwirtschaft.

Andere bemerkenswerte Veränderungen betrafen primär die Männer. So nahm vor allem der Anteil der Handwerker unter den männlichen Krankenhauspatienten von 79% im Jahre 1827/28 über 60% im Jahre 1869 auf 52% im Jahre 1894 ab.[93] Trotz dieses deutlichen Rückganges der Patienten aus Handwerksberufen stellten sie jedoch auch 1894 noch mehr als die Hälfte aller männlichen Krankenhauspatienten. Dabei verschoben sich die Gewichte einiger Branchen. Am stärksten vertreten waren 1827/28 die Branchen Textil/ Bekleidung und Lederverarbeitung mit jeweils 19% der männlichen Krankenhauspatienten. Besonders drastisch war der Anteilsrückgang in der Branche Textil/ Bekleidung: Sie stellte 1869 wie 1894 nur noch 6% der männlichen Krankenhauspatienten. Die gleiche Entwicklung zeigte mit einiger Verzögerung auch die Lederbranche. Bis 1869 hatte sich ihr Anteil an den männlichen Krankenhauspatienten bereits auf 13% verringert, bis 1894 sank er weiter auf 4%. Dagegen erfolgte eine Anteilszunahme bei den männlichen Krankenhauspatienten aus der Baubranche von 6% (1827/28) über 5% (1869) auf 10% (1894). Eine noch stärkere Anteilszunahme verzeichneten bei den männlichen Patienten die Tagelöhner von 6% (1827/28) über 10% (1869) auf 14% (1894). Auch der Arbeiteranteil nahm etwas zu, blieb aber 1894 mit 4% aller männlichen Patienten relativ klein. Die Industrialisierung und besonders die Zunahme von Fabriken in der Stadt schlugen sich demnach mehr in einem gewissen Bedeutungswandel verschiedener Handwerke nieder als in der Zunahme von als Arbeiter erkenntlichen Krankenhauspatienten. Das ist insofern nicht ganz selbstverständlich, als vornehmlich die Fabrikarbeiter durch die Gesetzliche Krankenversicherung seit 1884 zwangsversichert wurden. Was immer die Wirkung gewesen sein mag: Dem Krankenhaus wurden – zumindest auf kurze Sicht – aus dieser Versichertengruppe nur in geringem Umfang Patienten zugeführt.

Diese Aussage muss allerdings etwas relativiert werden. Geht man nämlich der Frage nach, in welchem Umfang die Krankenhauspatienten aus bestimmten Berufsgruppen als Versicherte oder als von der Armenfürsorge Betreute ins Krankenhaus gelangten,[94] so fällt auf, dass die männlichen Arbeiter unter den Krankenhauspatienten 1869 zu 42% und 1894 zu 57% über eine Krankenversicherung finanziert wurden und nur zu 25% (1869) bzw. sogar nur 13% (1894) durch die Armenfürsorge. Ganz anders verlief im Vergleich dazu die Entwicklung bei den Handwerksberufen. 1827/28 waren 87% der männlichen Krankenhauspatienten aus Handwerksberufen über ein Abonnement versichert und nur 12% auf die Armenfürsorge angewiesen gewesen. Bis 1869 hatte sich der Versichertenanteil schon leicht auf 76% reduziert, der der Armenfürsorge-Klienten auf 19% erhöht. Diese Entwicklung spitzte sich bis 1894 dramatisch zu, indem der Versichertenanteil auf 52% sank, der der Armenfürsorge-Klienten auf 29% stieg. Bei den Tagelöhnern unter den männlichen Krankenhauspatienten hatte sich zwar der Versichertenanteil von 1827/28 bis 1894 von 45% auf 58% erhöht, der der Fürsorge-Klienten von 50% auf 32% verringert, blieb aber mit rd. einem Drittel immer noch recht hoch. Man muss also festhalten, dass die GKV offensichtlich große Teile der Handwerker und natürlich auch der Tagelöhner nicht erreichte. Interessant erscheint schließlich, dass von der mit nur 4% der männlichen Krankenhauspatienten zwar recht kleinen Gruppe der Dienstleister immerhin 20% im Jahre 1894 ihren Krankenhausaufenthalt selbst finanzierten (50% waren versichert, weitere 24% blieben auf die Armenfürsorge angewiesen). Männliche Dienstboten (Leibdiener, Kutscher etc.) verdienten entweder selbst recht gut oder wurden im Krankenhaus durch ihre Dienstherrschaft finanziert.

Diese eben für die männlichen Krankenhauspatienten herausgearbeiteten Befunde treten noch deutlicher bei den weiblichen zutage.[95] Hier stellten ja die Dienstboten 38% aller Krankenhauspatientinnen, und 1894 waren von diesen 93% krankenversichert und nur 4% auf die Armenfürsorge angewiesen. D.h. aber, die Verhältnisse haben sich nach Einführung der GKV gegenüber 1869 praktisch kaum verändert. Anders die Tendenz bei den Patientinnen aus der Landwirtschaft. Wie gesagt, hatte ihr Anteil an den weiblichen Krankenhauspatienten insgesamt seit 1827/28 ständig abgenommen. Das war mit einer wesentlichen Veränderung hinsichtlich der Kostenträger verbunden, da von 1827/28 bis 1869 der Anteil der Versicherten von 19% auf 86% angestiegen, der der Armenfürsorge-Klienten jedoch von 79% auf 11% abgesunken war. In bezug auf diese Berufsgruppe scheint die Einführung der GKV ebenfalls eher ungünstig gewirkt zu haben, denn 1894 war der Anteil der Versicherten unter den Krankenhauspatientinnen aus der Landwirtschaft von 86% auf 77% abgesunken, der der auf Armenfürsorge Angewiesenen von 11% auf 16% gestiegen. Aber immer noch dominierten bei weitem die Versicherten auch in dieser Patientinnengruppe. Sehr viel ungünstiger verlief dagegen die Entwicklung bei den Patientinnen aus der Branche Textil/ Bekleidung. Hier hatte sich der Anteil der Versicherten von 1827/28 bis 1869 von 33% auf 41% erhöht, war allerdings bis 1894 auf 18% abgesunken. Dennoch fand keine Erhöhung des Anteils der auf Armenfürsorge Angewiesenen statt, der 1827/28 bei 67% gelegen hatte, 1869 bei 53% und 1894 nur noch bei 41% lag. Dagegen hatte sich der Anteil der Patientinnen aus dieser Berufsgruppe, die ihren Krankenhausaufenthalt selbst bezahlten, bemerkenswert erhöht von 0% (1827/28) über 6% (1869) auf 18% (1894).

Wir können festhalten: Die insgesamt kleine Gruppe der Selbstzahler setzte sich 1894 im wesentlichen zusammen aus männlichen Dienstleistern sowie Angehörigen sonstiger Berufe und aus Frauen, die entweder selbst ein Handwerk ausübten oder Angehörige eines Handwerkers waren, also – in grober Annäherung zumindest – aus Angehörigen des Kleinbürgertums, die nicht für einen Krankenhausaufenthalt versichert waren.

Beachtlich sind auch die Ergebnisse, wenn man die Verteilung der Patienten im Krankenhaus auf die wichtigsten Kostenträger nach Altersklassen differenziert.[96] Von 1827/28 bis 1969 war, wie oben gezeigt, der Anteil derjenigen Patienten, die über eine Versicherung verfügten, in allen Altersklassen angestiegen. Erstaunlicherweise nahm er in allen Altersklassen bis 1894, d.h. unter dem Einfluss der GKV, ab, am drastischsten in der Altersklasse 50 Jahre und älter: Hier war er von 48% im Jahre 1827/28 auf 51% im Jahre 1869 angestiegen, dann aber bis 1894 auf 29% gesunken. Fast die Hälfte der Patienten aus dieser Altersgruppe (48%) war 1894 wieder auf die Armenfürsorge angewiesen, nachdem sich deren Anteil bis 1869 schon auf 42% verringert hatte. Gleichzeitig stieg aber auch der Anteil der Selbstzahler von 1% im Jahre 1869 auf 16% im Jahre 1894. In der Altersklasse von 15 Jahren bis unter 30 Jahren korrespondierte der Rückgang der Versicherten von 81% (1869) auf 68% (1894) einem Anstieg der Armenfürsorge-Klientel von 15% (1869) auf 18% (1894). Umgekehrt wurde in der Altersklasse zwischen 30 und 50 Jahren der leichte Rückgang des Versichertenanteils von 59% (1869) auf 51% (1894) begleitet von einem Rückgang der Armenfürsorge-Klientel, deren Anteil von 33% (1869) auf 22% (1894) sank, während der Anteil der Selbstzahler von 6% auf 11% anstieg. Man kann also zu den Selbstzahlern ergänzend anmerken, dass sie überwiegend aus der Gruppe der über 30jährigen, besonders aber aus der der über Fünfzigjährigen stammten. Diese Entwicklungen schlugen sich in einer Erhöhung der durchschnittlichen Verweildauer der versicherten Patienten von 20 auf 22 Tage bei gleichzeitiger Senkung ihres mittleren Alters um 1 Jahr auf 27 Jahre nieder.[97] Andererseits ging die Verweildauer der Armenpatienten um 2 auf 26 Tage zurück; ihr Durchschnittsalter blieb mit 37 Jahren weit überdurchschnittlich, aber gegenüber 1869 unverändert. Kann man diese Teil-Population auch vielleicht nicht mehr als eindeutig länger behandlungsbedürftig bezeichnen, war sie jedoch weiterhin erheblich älter.

Die Häufigkeit der Diagnose Krätze (Scabies) hatte bis 1894 ihren Rückgang fortgesetzt; sie besaß nur noch einen Anteil von 4%. Auch bei den Männern, die ja den größten Teil der Krätze-Patienten stellten, verringerte sich der Anteil auf 6%. Das kann als sichtbarer Ausdruck der weiter verbesserten Umwelt- und Individualhygiene gewertet werden. Die Verweildauer hatte sich gegenüber 1869 wieder verdoppelt und betrug durchschnittlich acht Tage. Möglicherweise hängt das nicht nur mit therapeutischen Veränderungen, sondern auch mit dem gewachsenen mittleren Alter der Krätze-Patienten zusammen, das 1894 immerhin 25 Jahre, bei Männern sogar 26 Jahre betrug. Der Anteil von älteren Krätze-Patienten (30 Jahre und älter) hatte sich bei den Männern von 9% im Jahre 1827/28 auf 16% im Jahre 1894 erhöht. Damit ging offenbar eine Veränderung des Sozialprofils dieser Patientengruppe einher. Waren es im frühen 19. Jahrhundert stark überwiegend die jungen, auf Wanderschaft befindlichen Handwerker gewesen, die zu rund 90% über eine Krankenhaus-Versicherung in Form eines Abonnements verfügten, waren es gegen Ende des 19. Jahrhunderts schwerpunktmäßig etwas ältere, wahrscheinlich weniger mobile und vor allem fast zur Hälfte auf Kosten der Armenfürsorge eingewiesene Personen, also eher Angehörige einer sozialen Problemgruppe.

Fazit

Die Darstellung dieser teilweise sehr ausgeprägten Strukturwandlungen innerhalb der Patientenpopulation eines großen modernen Krankenhauses während des 19. Jahrhunderts, die bisher im Detail ziemlich unbekannt waren, verdeutlicht die tiefgreifenden Wirkungen institutioneller Arrangements und Interessen. Die Bedingungen der Aufnahme, die Ausrichtung der für spezifische Sozialgruppen geschaffenen Versicherungseinrichtungen sowie die Zielsetzungen der Armenpolitik bestimmten maßgeblich die Zusammensetzung der Patientenschaft. Allerdings ist nicht zu verkennen, dass sich auch die wirtschaftliche Entwicklung und der sozialstrukturelle Wandel der Stadt und ihrer Umgebung bis zu einem gewissen Grad in der Zusammensetzung der Krankenhausklientel niederschlugen – allerdings immer durch die institutionellen Bedingungen gefiltert.

Die Auswertung lässt erkennen, dass das Münchner Krankenhaus eine Unterschichteninstitution, jedoch kein Armenhaus war. Es selektierte durch seine Statuten, vor allem aber durch das mit ihm verbundene Versicherungssystem, eine spezifische Population: die am Rande der Armutsgrenze lebenden gehobenen Unterschichten, die häufig mit dem Begriff Labouring Poor umschrieben werden, primär ihre mobilen, jüngeren, unverheirateten Segmente. Gelegentlich greift diese Population bereits im 19. Jahrhundert auf die unteren Mittelschichten über. Dabei ist sowohl an die versicherten Handlungs-Commis, gehobenen Dienstboten, Schüler und Studenten zu denken, mehr noch an den während des späten 19. Jahrhunderts wachsenden Anteil von Selbstzahlern. Die Patientenstruktur des Krankenhauses prägten diese kleinbürgerlichen Gruppen jedoch nicht.

Erst die Konzentration auf die sozialpolitischen Funktionen des Krankenhauses im 19. Jahrhundert lenkte den Blick auf die bisher in der Geschichte der Sozialpolitik weitgehend ignorierten Versicherungssysteme, die seit dem späten 18. Jahrhundert vor allem im süddeutschen Raum, aber auch in noch nicht ganz aufgeklärtem Maße vielerorts im nördlichen Deutschland geschaffen wurden.[98] Sie hatten teilweise einen ganz erheblichen Umfang und stellten leistungsfähige Institutionen dar. Durch sie wurde klar begrenzten Teilgruppen der Unterschichten der Zugang zum Krankenhaus eröffnet. Zugleich entstanden auf diese Weise den Krankenanstalten regelmäßige Einnahmen. Deshalb hatten diese Versicherungen oft auch die ausdrückliche Funktion eines Sicherungsverbandes für das jeweilige örtliche Krankenhaus.

Andererseits ist deutlich erkennbar, dass der Leistungsumfang dieser Versicherungen, auch wenn sie wie die Krankheitskostenversicherungskasse in Stuttgart in den frühen 1870er Jahren über 25.000 Mitglieder hatten und fast ein Viertel der Stadtbevölkerung erfassten,[99] eng begrenzt war: In der Regel beschränkte er sich auf die Finanzierung eines Krankenhausaufenthalts. Fast nie gab es eine Kostenerstattung für ambulante Arztbehandlung oder gar ein Krankengeld. Nur selten wurden verheiratete Personen einbezogen. Insofern hatte die preußische und später von der GKV übernommene Ausrichtung der Krankenversicherung offenbar ein ganz anderes Ziel: Hier sollten schwerpunktmäßig die verheirateten Arbeiter versichert werden, und die Hauptleistung war deshalb das Krankengeld, das dem erkrankten Arbeiter und seiner Familie einen Ersatz für entgangenen Lohn bot. Das preußische Modell strebte somit von vornherein eine ganz andere Reichweite an. Allerdings war es gerade unter diesem Aspekt, nämlich dem des Ersatzes eines (Familien)-Lohns, auch nach Überführung in die Form der GKV jahrzehntelang wenig effizient. Die größere sozialpolitische Reichweite und Bedeutung macht verständlich, warum dieses Modell die Diskussion in der Geschichte der Sozialpolitik weitgehend beherrschte. Es rechtfertigt jedoch nicht die völlige Blindheit für alternative sozialpolitische Arrangements im 19. Jahrhundert, die zwar eine geringere Reichweite bzw. eine begrenztere Zielsetzung aufwiesen, aber in diesem Rahmen teilweise hocheffizient waren – sowohl für ihre Klienten als auch für die Krankenhäuser bzw. die Kommunen.

So bedeutete die Existenz von Krankenhaus-Versicherungen, besonders im süddeutschen Raum, dass der größte Teil der Patienten als Klienten einer Versicherung ins Krankenhaus kam; er konnte sich auf erworbene Rechte berufen und unterlag keiner politischen oder sozialen Diskriminierung aufgrund des Krankenhausaufenthalts. Es kann als sicher gelten, dass dadurch die Akzeptanz der Institution Krankenhaus in der Bevölkerung positiv beeinflusst wurde. Im nördlichen Deutschland, unter dem Einfluss des preußischen Modells einer allgemeinen Krankenversicherung, kam dagegen die Mehrzahl der Patienten auf Kosten der Armenfürsorge oder der Polizeibehörde ins Krankenhaus.[100] Meist konnte sich noch im späten 19. Jahrhundert nur weniger als die Hälfte der Patienten auf eigene Zahlung oder eine Versicherung stützen. Insofern hatten die norddeutsch-preußischen Krankenhäuser bis ins frühe 20. Jahrhundert sehr stark das Image von Armenanstalten – verbunden mit der Erwartung von Diskriminierung und Repression. Da die norddeutsch-preußischen Verhältnisse auch in der neueren Literatur zur Sozialgeschichte des Gesundheitswesens und der Krankenhäuser eindeutig im Vordergrund stehen, nimmt es nicht wunder, dass man einerseits die süddeutschen Versicherungslösungen nicht kennt, andererseits völlig selbstverständlich behauptet, dass Krankenhäuser Armenanstalten gewesen und bis ins frühe 20. Jahrhundert selbst von Arbeitern gemieden worden seien.[101]

Dagegen lässt sich abschließend feststellen: In Süddeutschland sorgten in den meisten Städten mit Krankenhäusern spezielle, von Ort zu Ort unterschiedlich ausgestaltete Krankenhaus-Versicherungen dafür, dass seit den 1830er/40er Jahren, teilweise sogar schon früher, die stärksten Klientel-Gruppen des modernen Krankenhauses unabhängig von der Armenfürsorge wurden. Damit wurde in bezug auf die Krankenhausversorgung dieser Sozialgruppen ein Effekt um Jahrzehnte vorweggenommen, der in Norddeutschland erst seit den späten 1880er Jahren infolge der Einführung der GKV bemerkbar wurde. Selbst dann blieben die Krankenhäuser und ihre Patienten wegen der restriktiven Ausgestaltung der GKV oft stark auf die Armenfürsorge angewiesen, so z.B. in Alt-Berlin, wo 1913 noch 56% aller Kranken als Klienten der Armenfürsorge im Krankenhaus weilten und nur 35% als Versicherte.[102] Die Einrichtung solcher Krankenhaus-Versicherungen hat allerdings nicht nur als Finanzierungsinstrument der örtlichen Krankenhäuser große Bedeutung besessen und stärkte nicht nur die Position der Patienten (Versicherte statt Fürsorgeempfänger). Vielmehr dokumentierte sie eine in den süddeutschen Staaten ausgeprägte Betonung der medizinischen gegenüber armenpolitischen Funktionen des Krankenhauses; das Krankenhaus wurde als Instrument der Gesundheitspolitik gesehen, bewusst eingesetzt und entsprechend gefördert.


Die Patienten des Münchner Krankenhauses links der Isar (MKHL)
1827/28 – 1894 (Angaben in v.H.)
Tabelle 1:

Geschlechterrelation der Patienten im MKHL

1827/28

1869

1894

Männer

66

56

56

Frauen

33

44

44

k. Angabe

1

0

0

Summe

100

100

100

Quelle zu dieser und allen folgenden Tabellen:Aufnahme- bzw. Hauptbücher des Krankenhauses;
Archiv der Universität München, Bestand: Klinikum Innenstadt
Tabelle 2:
2.1 Verteilung der Altersklassen (AK) der Patienten im MKHL

1827/28

1869

1894

Alters-klassen

insgesamt

Männer

Frauen

insgesamt

Männer

Frauen

insgesamt

Männer

Frauen

< 15

1

1

1

1

2

1

1

0

1

15 < 30

67

71

60

60

56

66

61

53

71

30 < 50

22

19

29

28

31

23

26

31

19

>50

9

9

9

10

11

9

13

16

10

k. Angabe

1

1

1

0

0

0

0

0

0

Summe

100

100

100

100

100

100

100

100

100

 
 
 
2.2. Geschlechterrelation der Patienten im MKHL innerhalb der Altersklassen

1827/28

1869

1894

Alters- klassen

Männer

Frauen

Männer

Frauen

Männer

Frauen

< 15

67

33

67

33

40

60

15 < 30

70

30

52

48

49

51

30 < 50

57

43

63

37

68

32

> 50

65

35

60

40

67

33

2.3 Durchschnittliches Alter nach Geschlecht im MKHL

1827/28

1869

1894

Männer

28

31

33

Frauen

31

29

28

Summe

29

30

31

Tabelle 3:

Verteilung der Kostenträger (KT) für die Patienten im MKHL

1827/28

1869

1894

KT

insgesamt

Männer

Frauen

insgesamt

Männer

Frauen

insgesamt

Männer

Frauen

A

57

78

18

72

67

78

59

50

69

I

2

1

3

3

3

4

7

7

7

S

40

21

79

23

27

17

23

27

17

Stge.

0

0

0

2

4

0

12

16

6

k. Angaben

1

1

1

0

0

0

0

0

0

Summe

100

100

100

100

100

100

101

100

100

Legende zu den Kostenträgern:
A = Abonnements (1827/28); Pflichtbeiträge + Krankenversicherung (KV; 1869); KV (1894)
I =   Selbstzahler
S =  Stiftungsfonds (1827/28); Bettenfonds + Gemeinde + Armenpflege (1869 u. 1894)
Stge. = Mischformen: Versicherung od. Selbstzahlung + Gemeinde bzw. Armenpflege
Tabelle 4:
4.1  Verteilung der Patienten des MKHL nach dem Heimatort (Geburtsort)

1827/28

1869

1894

München

14

21

24

Nicht-München

86

79

76

Summe

100

100

100

4.2 . Verteilung der Patienten des MKHL nach dem Einlieferungsort

1827/28

1869

1894

München

62

90

100

Nicht-München

38

10

0

Summe

100

100

100

Tabelle 5:
 Verteilung der Patienten des MKHL auf  Berufsgruppen (BG)
     1827/28

1869

1894

BG

insgesamt

Männer

Frauen

insgesamt

Männer

Frauen

insgesamt

Männer

Frauen

Dienstboten

5

3

9

20

3

43

19

3

38

Land-, Forstwirt

18

4

45

17

4

33

13

2

27

Schüler, Studenten

1

2

0

1

2

0

2

3

0

Handel

1

1

2

2

3

1

4

4

4

Heilberufe

1

1

1

0

1

0

1

1

1

Militär

1

0

1

1

1

0

0

0

0

gelehrte Berufe

1

0

2

0

1

0

1

1

0

Künstler

1

1

1

0

0

0

1

1

0

Steine, Erden

2

2

1

1

2

0

1

2

0

Metall

7

11

1

5

9

0

5

9

0

Textil, Bekleidung

14

19

5

8

6

11

6

6

5

Leder

14

19

3

7

13

0

3

4

1

Papier, Druck

1

2

0

1

2

0

2

3

0

Holz

8

12

0

5

9

0

5

7

1

Nahrung, Genussmittel

6

8

2

8

14

1

7

11

3

Bau

6

6

5

3

5

0

6

10

1

Dienstleistungen

2

2

4

6

8

3

5

5

5

Kunstgew., Feinmechanik

0

0

1

1

2

1

2

2

1

Sonstige

2

2

3

2

2

1

3

4

2

Beamte, Angestellte

1

1

3

1

2

1

2

2

2

Tagelöhner

8

6

13

7

10

3

9

14

3

Arbeiter

0

0

0

2

2

1

4

4

3

ohne Berufsangabe

1

0

2

0

0

0

0

0

0

0

0

1

Summe

100

100

100

100

100

100

100

100

100

Summe der männlichen Handwerker 1827/28 = 302 od. 79% der männlichen Patienten,1869 = 233 oder 60% und 1894 = 282 oder 52%.
Tabelle 6:
 Verteilung der weiblichen Patienten des MKHL in ausgewählten Berufsgruppen (BG)
 auf die wichtigsten Kostenträger (KT)

 

 

 

1827/28

1869

1894

BG

KT

Dienstboten

A

35

95

93

I

0

2

1

S

59

2

4

insgesamt

100

100

100

Land-, Forstwirtschaft

A

19

86

76

I

2

3

5

S

79

11

16

insgesamt

100

100

100

Textil, Bekleidung

A

33

41

18

I

0

6

18

S

67

53

41

insgesamt

100

100

100

Legende zu den Kostenträgern:
A =Abonnements (1827/28); Pflichtbeiträge + Krankenversicherung (KV; 1869);KV (1894)
I = Selbstzahler
S = Stiftungsfonds (1827/28); Bettenfonds + Gemeinde + Armenpflege (1869 u. 1894)
Tabelle 7:
Verteilung der männlichen Patienten in ausgewählten Berufsgruppen (BG)
auf die wichtigsten Kostenträger (KT)

 

 

1827/28

1869

1894

BG

KT

alle Handwerke

A

87

76

52

I

0

1

2

S

12

19

29

insgesamt

100

100

100

Dienstleistungen

A

33

74

45

I

0

0

21

S

67

26

24

insgesamt

100

100

100

Sonstige

A

63

25

27

I

0

13

9

S

38

63

36

insgesamt

100

100

100

Tagelöhner

A

45

38

58

I

0

3

3

S

50

62

32

insgesamt

100

100

100

Legende zu den Kostenträgern:
A =Abonnements (1827/28); Pflichtbeiträge + Krankenversicherung (KV; 1869);KV (1894)
I = Selbstzahler
S = Stiftungsfonds (1827/28); Bettenfonds + Gemeinde + Armenpflege (1869 u. 1894)
Tabelle 8:
Verteilung der Patienten des MKHL nach Altersklassen (AK)
auf die wichtigsten Kostenträger (KT)

 

 

1827/28

1869

1894

AK

KT

<15

A

33

89

60

I

17

0

0

S

50

11

0

insgesamt

100

100

100

15<30

A

62

81

68

I

1

2

3

S

36

15

18

insgesamt

100

100

100

30<50

A

50

59

51

I

1

6

11

S

50

33

22

insgesamt

100

100

100

>50

A

48

51

29

I

2

1

16

S

50

42

48

insgesamt

100

100

100

Legende zu den Kostenträgern:
A =Abonnements (1827/28); Pflichtbeiträge + Krankenversicherung (KV; 1869);KV (1894)
I = Selbstzahler
S = Stiftungsfonds (1827/28); Bettenfonds + Gemeinde + Armenpflege (1869 u. 1894)
Tabelle 9:

Patienten mit der Diagnose Krätze (Scabies)

in v.H. der Krätze-Patienten

1827/28

1869

1894

Männer

100

88

81

Frauen

0

12

19

Summe

100

100

100

in v.H. aller Patienten

1827/28

1869

1894

Männer

29

13

6

Frauen

0

2

2

Summe

19

8

4

Verweildauer (in Tagen)

1827/28

1869

1894

Männer

11

4

8

Frauen

0

5

8

Summe

11

4

8

Mittleres Alter (in Jahren)

1827/28

1869

1894

Männer

22

23

26

Frauen

0

19

22

Summe

22

23

25

Verteilung der männlichen Krätze-Patienten auf Altersklassen (AK)
  1827/28

1869

1894

AK

  absolut

  v.H.

  absolut

  v.H.

  absolut

  v.H.

10-14

1

1

4

8

0

0

15-19

42

38

14

28

11

37

20-29

59

53

25

50

14

47

30-49

8

7

7

14

4

13

>50

1

1

0

0

1

3

Summe

111

100

50

100

30

100

Tabelle 10:

Verweildauer im MKHL (in Tagen) nach Altersklassen und Geschlecht

     1827/28

  1869

  1894

Alters-klasse

Gesamt

Männer

Frauen

Gesamt

Männer

Frauen

Gesamt

Männer

Frauen

15-19

16

15

24

17

18

16

20

16

23

20-29

19

18

21

21

21

21

23

20

25

30-49

20

22

18

21

18

28

25

21

32

>50

39

30

55

36

26

51

27

26

30

Summe

21

19

23

22

20

25

23

21

26

Tabelle 11:

Verweildauer (VD, in Tagen) und Mittleres Alter (MA) im MKHL nach Kostenträgern

 

 

    1827/28     1869     1894

KT

VD

MA

VD

MA

VD

MA

A

18

27

20

28

22

27

I

108

32

23

32

22

40

S

22

31

28

37

26

37

Anm.: Ohne die Fälle, in denen das Alter unbekannt ist
Legende zu den Kostenträgern:
A = Abonnements (1827/28); Pflichtbeiträge + Krankenversicherung (KV; 1869); KV (1894)
I = Selbstzahler
S = Stiftungsfonds (1827/28); Bettenfonds + Gemeinde + Armenpflege (1869 u. 1894)
 

[1] Für die finanzielle Förderung der Forschungsarbeiten, die diesem Aufsatz zugrunde liegen, danke ich dem Bayerischen Sparkassen- und Giroverband sowie der Fritz Thyssen Stiftung. Tatkräftige Hilfe, für die ich mich ebenfalls herzlich bedanke, steuerten Heike Schaal, Kilian Steiner und Stefan Wolf bei, die die hier ausgewertete Datenbank über die Patienten des Münchner Allgemeinen Krankenhauses aus den Quellen erstellten. Für das vorliegende Resultat übernehme ich jedoch allein die Verantwortung.

[2]  Vgl. Jütte, R.: Vom Hospital zum Krankenhaus: 16. bis 19. Jahrhundert. In: Labisch, A., u. Spree, R. (Hg.): „Einem jeden Kranken in einem Hospitale sein eigenes Bett.“ Zur Sozialgeschichte des Allgemeinen Krankenhauses in Deutschland im 19. Jahrhundert. Frankfurt/M. u. New York 1996, S. 31-50.

[3]  Vgl. dazu eingehender Spree, R.: Krankenhausentwicklung und Sozialpolitik in Deutschland während des 19. Jahrhunderts. In: Historische Zeitschrift 260 (1995), S. 75-105, sowie Labisch, A., u. Spree, R.: Die Kommunalisierung des Krankenhauswesens in Deutschland während des 19. und frühen 20. Jahrhunderts. In: Wysocki, J. (Hg.): Kommunalisierung im Spannungsfeld von Regulierung und Deregulierung im 19. und 20. Jahrhundert. Berlin 1995, S. 7-47. Ergänzend Spree: Anspruch und Wirklichkeit der Krankenhausbehandlung im 19. Jh.; online auf dieser Homepage.

[4] Vgl. zu den Konsequenzen, vor allem in finanzwirtschaftlicher Hinsicht, das Beispiel des Allgemeinen Krankenhauses St. Georg zu Hamburg bei Spree, R.: Die Finanzierung von Krankenhäusern in Deutschland während des 19. Jahrhunderts. In: Gerhard, H.-J. (Hg.): Struktur und Dimension. Fs. für K. H. Kaufhold. Stuttgart 1997, S. 413-446; rev. Version online auf dieser Homepage.

[5] Eine Pionierleistung stellte in dieser Hinsicht ein von Johanna Bleker und Reinhard Spree von 1989 bis 1992 geleitetes Forschungsprojekt zu den Patienten des Juliusspitals in Würzburg von 1819 bis 1829 und zu ihren Krankheiten dar, in dem einerseits sozial- und medizinhistorische Aspekte eng verknüpft wurden, andererseits eine Klärung des systematischen Zusammenhangs zwischen Krankenhausentwicklung und Sozialpolitik erfolgte. Vgl. zu den wichtigsten Ergebnissen dieses Forschungsvorhabens Bleker, J., u. a.: Kranke und Krankheiten im Juliusspital 1819-1829. Zur frühen Geschichte des Allgemeinen Krankenhauses in Deutschland. Husum 1995. Auf die Bedeutung der Krankenhaus-Versicherungen machte im Rahmen der Diskussionen innerhalb der Forschungsgruppe vor allem Eva Brinkschulte aufmerksam; vgl. Brinkschulte, E.: Die Institutionalisierung des modernen Krankenhauses im Rahmen aufgeklärter Sozialpolitik – Die Beispiele Würzburg und Bamberg. In: Labisch/ Spree (Hg.): „Einem jeden Kranken“, S. 187-207; Dies.: Krankenhaus und Krankenkassen. Soziale und ökonomische Faktoren der Entstehung des modernen Krankenhauses im frühen 19. Jahrhundert. Die Beispiele Würzburg und Bamberg. Husum 1998.

[6] Vgl. beispielhaft die Ergebnisse neuerer Untersuchungen bei Bleker u. a.: Kranke und Krankheiten; Leidinger, B.: „… solange ihre Behandlung die Zwecke der Anstalt nicht stört.“ Die Klientel des Städtischen Krankenhauses Bremen in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts. In: Labisch/ Spree (Hg.): „Einem jeden Kranken“, S. 337-356; Dies.: Krankenhaus und Kranke. Die Allgemeine Krankenanstalt an der St. Jürgen-Straße in Bremen, 1851-1897. Stuttgart 2000; Langefeld, W., u. Spree, R.: The General Hospital St. Georg in Hamburg during the 19th Century: Organization, Patients, Financing. Universität München 1998 (Münchener Wirtschaftswissenschaftliche Beiträge. Discussion Papers, Nr. 98-06, hg. v. d. Volkswirtschaftlichen Fakultät), gekürzte Fassung unter dem Titel: Das Allgemeine Krankenhaus St. Georg in Hamburg im 19. Jahrhundert – Organisation, Patienten, Finanzen. In: Historia Hospitalium, 21 (1998/99), S. 163-188; Condrau, F.: Lungenheilanstalt und Patientenschicksal. Sozialgeschichte der Tuberkulose in Deutschland und England während des späten 19. und frühen 20. Jahrhunderts. Göttingen 2000;

Stollberg, G., u. Tamm, I.: Die Binnendifferenzierung in deutschen Krankenhäusern bis zum Ersten Weltkrieg. Stuttgart 2001; Schaal, H., u. Spree, R.: Die Patienten des Stuttgarter Katharinenhospitals 1834/35-1893/94. In: Labisch/ Spree (Hg.): Krankenhaus-Report 19. Jahrhundert. Krankenhausträger, Krankenhausfinanzierung, Krankenhauspatienten. Frankfurt/ M., u. New York 2001, S. 339-365.

[7]  Vgl. zu deren „Entdeckung„ im späten 18. und frühen 19. Jahrhundert Hunecke, V.: Überlegungen zur Geschichte der Armut im vorindustriellen Europa. In: Geschichte und Gesellschaft 9 (1983), S. 409.

[8]  Witzler, B.: Großstadt und Hygiene. Kommunale Gesundheitspolitik in der Epoche der Urba­nisierung. Stuttgart 1995, S. 138, Fn. 31.

[9] Vgl. besonders A. E. Imhof: Die Funktion des Krankenhauses in der Stadt des 18. Jahrhunderts. In: Zeitschrift für Stadtgeschichte, Stadtsoziologie und Denkmalspflege 4 (1977), 215-242. Außerdem Böhme, K.: Untersuchungen über die Charité-Patienten von 1731 bis 1742. Eine Studie zur Funktion und Soziologie eines Krankenhauses im 18. Jahrhundert. Med. Diss. Berlin (Ost): Humboldt-Universität 1969; Hanke, C.: Untersuchungen über die Charité-Patienten von 1743 bis 1752. Eine Studie zur Funktion und Soziologie eines Krankenhauses im 18. Jahrhundert. Med. Diss. Berlin (Ost): Humboldt-Universität 1981; Krecker, T.: Untersuchungen über die Charité-Patienten von 1754 bis 1772. Eine Studie zur Funktion und Soziologie eines Krankenhauses im 18. Jahrhundert. Med. Diss. Berlin (Ost): Humboldt-Universität 1978. Aus unerklärlichen Gründen hat Ute Frevert, die die sozialen Merkmale der Charité-Patienten als typisch für das späte 18. und frühe 19. Jahrhundert bezeichnet, diese Arbeiten nicht benutzt und sich statt dessen auf die oberflächlicheren, älteren Arbeiten Stürzbechers bezogen. Vgl. Frevert, U.: Krankheit als politisches Problem 1770-1880. Soziale Unterschichten in Preußen zwischen medizinischer Polizei und staatlicher Sozialversicherung. Göttingen 1984, S. 75. Hinweise auch bei Müller, B.: Das Allgemeine Krankenhaus zu München im Eröffnungsjahr 1813/14. Med. Diss. LMU München 1984, S. 7-118. Neuerdings, allerdings auf Universitätsklinika beschränkt, Bueltzingsloewen, I. von: Machines à instruire, machines à guérir. Les hôpitaux universitaires et la médicalisation de la société allemande 1730-1850. Lyon 1997. Dies.: Pour une sociologie des populations hospitalisées: Le recours à l‘ hôpital dans l‘ Allemagne du premier XIXe siécle. In: Annales de Demographie Historique (1994), 303-316.

[10]  Ganz in diesem Sinne die für das späte 19. Jahrhundert geltende Feststellung von Morris in seiner vielbeachteten Studie über das Bostoner Krankenhaus: Der typische Krankenhauspatient bis ins späte 19. Jahrhundert sei der arme, eingewanderte Arbeiter ohne Familienanschluß gewesen. Vgl. Vogel, M. J.: The Invention of the Modern Hospital, Boston, 1870-1930. Chicago u. London 1980, S. 1 u. 11f.

[11]  Der größte Teil der Aufnahmebücher, über lange Zeit auch Hauptbücher genannt, von der Eröffnung des Münchner Allgemeinen Krankenhauses, 1813, bis in die 1890er Jahre, ist als geschlossener Bestand erhalten geblieben. (Sie befinden sich jetzt im Archiv der Ludwig-Maximilians-Universität München). In den Aufnahmebüchern (Hauptbüchern) sind über jeden Kranken folgende Angaben festgehalten: fortlaufende Nummer, Vor- und Geschlechtsname, Stand/ Beruf (ca. 326 Bezeichnungen), ab den 1860er Jahren auch Stand/ Beruf des Vaters, Religionsbekenntnis, Alter, Geburtsort, Gerichtsbezirk (Kreis) des Geburtsortes, Kostenträger („Klassenverhältnis“), Einlieferungsort („woher in das Krankenhaus gekommen“), Inventar über die Effekten des Kranken, Nummer des Ordinationsbogens, Unterschrift des der Aufnahme assistierenden Arztes, Datum der Aufnahme, Datum der Entlassung, gegebenenfalls Sterbedatum, Zahl der Verpflegungstage im Krankenhaus, Kosten der Verpflegung, noch einmal: Kostenträger (im Klartext „auf wessen Rechnung die Verpflegung geschehen“), Krankheitsdiagnose („Krankheitsform“), Bemerkungen (z.B. „von der magistratlichen Commission aufgenommen worden“ oder „auf der Straße gefunden und von der Polizei überbracht“). In späteren Jahrzehnten variieren die Eintragungen leicht, liefern aber im Wesentlichen dieselben Informationen. Diese Merkmale der Patienten wurden fast ausnahmslos in elektronisch verwaltete Datenbanken übertragen. Sie wurden ergänzt durch einige Merkmale, die aus dem Zusammenhang zu erschließen waren und die Auswertung erleichtern sollten.

[12] Dieser Untersuchungsschritt auf der relativ breiten Basis bisher aufbereiteter Daten steht leider immer noch (Juni 2011) aus; vgl. zu den Einzelfall-Auswertungen die in Fußnote 6 zitierten Veröffentlichungen. Ein erster Versuch, beschränkt auf die Teilgruppe der Handwerker, liegt allerdings vor; vgl. Spree, R.:  Handwerker und kommunale Krankenhäuser im 19. Jahrhundert. In: Kaufhold, K. H., u. Reininghaus, W. (Hg.): Stadt und Handwerk in Mittelalter und Früher Neuzeit. Köln usw. 2000, S. 269-300.

[13]  Diese Verpflegten-Zahlen wurden aus den Aufnahmebüchern ermittelt. Sie sind aus unerklärlichen Gründen jeweils um einige hundert Patienten kleiner als die an anderer Stelle veröffentlichten offiziösen Zahlen. Vgl. Schmidtler, G.: Das städtische allgemeine Krankenhaus München links der Isar. In Bauer, Josef v. (Hg.): Annalen der städtischen allgemeinen Krankenhäuser zu München. Bd. 15 (1909-1910), München 1913, S. 342.

[14]  Vgl. zur Vorgeschichte und zur Entwicklung des Krankenhauses einschließlich seiner medizinischen Differenzierung bis in die 1880er Jahre die erste gründliche und zuverlässige Darstellung bei Scheffler, Ch.: Das Krankenhaus Links der Isar zu München. Organisation und Finanzierung in den 1860er und 1870er Jahren. Herzogenrath 1997, S. 7-131 (Studien zur Geschichte des Krankenhauswesens, Bd. 38).

[15] Im ersten vollen Betriebsjahr, 1813/14, wurden 1.397 Kranke versorgt, doch betrug der durchschnittliche Tagesbestand nur 32 Kranke. 1819/20 versorgte man 3.283 Kranke bei einem Tagesdurchschnitt von 122. Erst 1850/51 kam man bei 6.369 Versorgten auf einen Tagesdurchschnitt von rd. 400. In den 1870er Jahren stiegen die Zahlen auf über 9.000 Versorgte und einen Tagesdurchschnitt von rund 500; daran änderte sich bis zur Jahrhundertwende nicht mehr viel. Berechnet nach den Angaben bei Thorr, J.: Die Leistungen des allgemeinen Krankenhauses in München von der Eröffnung bis zum Jahre 1854 (…). München 1854, S. 5f., sowie Scheffler: Das Krankenhaus, S. 180.

[16]  Der Münchner Bürgermeister Bauer beklagte sich hierüber: „Zwar wurde dabei bedungen, daß die Benützung des Krankenhauses als klinische Anstalt für die Universität den Hauptcharakter einer lokalen, der Krankenpflege gewidmeten Stiftung, nicht nachteilig sein solle. Allein wie wäre das gegenüber der Universität, welcher ihre Lehranstalt vor allem am Herzen liegen mußte, zu machen gewesen? Die Professoren benahmen sich als Inhaber des Krankenhauses, nahmen für ihren klinischen Unterricht ohne Wissen der Verwaltung Kranke auf, und der Fond mußte zahlen.“ Bauer, J.: Grundzüge der Verfassung und Vermögens-Verwaltung der Stadtgemeinde München, mit besonderer Rücksichtnahme auf die dem Magistrate durch das Gemeinde-Edikt vom Jahre 1818 zugewiesenen Verwaltungszweige. München 1845, S. 176.

[17]  Die Bedeutung dieses Faktors hat, soweit mir bekannt, erstmalig und zugleich vorbildlich in einer Fallstudie zum Juliusspital in Würzburg während des frühen 19. Jahrhunderts Eva Brinkschulte herausgearbeitet. Vgl. Brinkschulte, E., u. Grosse, P.: Die Patienten des Juliusspitals – Aufnahmewege und Aufnahmebedingungen. In: Bleker u.a.: Kranke und Krankheiten, S. 43-74; hinsichtlich der sozialpolitischen Implikationen erweitert Dies.: Die Institutionalisierung des modernen Krankenhauses.

[18]  Das neue öffentliche Krankenhaus zu München. Die Bedingungen zur Aufnahme der Kranken in dasselbe, die Eröffnung einer Versicherungs-Anstalt für Nichtarme, und die Festsetzung der Verpflegungsgebühren für bezahlende Gäste. München 1813 – im folgenden zitiert als „Statuten“. Stadtarchiv Stuttgart, Bestand: Katharinenhospital, Nr. 7, Baukommission (1819-1828). Auszüge bei Schmidtler, G.: Das städtische allgemeine Krankenhaus München links der Isar. In: v. Bauer (Hg.): Annalen der städtischen allgemeinen Krankenhäuser zu München, 15 (1909-1910), München 1913, S. 301-320.

[19]  Statuten, S. 8.

[20]  Bei den folgenden Ausführungen stütze ich mich wiederholt auf Steiner, K. J. L.: Das Scheitern der ersten, freiwilligen Krankenhaus-Versicherung am Allgemeinen Krankenhaus zu München unter der besonderen Berücksichtigung der Sozialstruktur der versicherten Patienten. Universität München 1997 (unveröff. MA-Arbeit); gekürzte Version unter dem Titel: Grenzen und Potentiale einer frühen Krankenversicherung am Beispiel der Ersten Münchner Krankenhausversicherung 1813-1832. In: Labisch/ Spree (Hg.): Krankenhaus-Report, S. 69-94.

[21]  Riedel, E.: Das bayrische Gesetz über öffentliche Armen- und Krankenpflege vom 29. April 1869 nebst einem die Vollzugsvorschriften etc. enthaltenden Anhange. Nördlingen 1870, S. 5.

[22]  Königlich-Baierisches Regierungsblatt, 41. Stück, v. 23. 11. 1816, S. 779f.; abgedruckt in: Armenfürsorge und Daseinsvorsorge. Dokumente zur Geschichte der Sozialgesetzgebung und des Sparkassenwesens in Bayern. Ausstellungskatalog Nr. 31, hg. v. d. Generaldirektion der Staatlichen Archive Bayerns. München 1992, S. 58.

[23] Regierungsblatt, S. 801, in: Armenfürsorge, S. 59.

[24] Es wurde zwischen ursprünglicher, dem Heimatort des Vaters bei ehelichen, der Mutter bei unehelichen Kindern entsprechender, obrigkeitlich angeordneter (wenn eine ursprüngliche Heimat nicht zu ermitteln ist, z.B. bei Findelkindern) sowie erworbener Heimat unterschieden. Die Heimat konnte unter anderem erworben werden durch Vertrag mit der Gemeinde, durch Ansässigmachung oder durch obrigkeitliche Erlaubnis zur Heirat in der Gemeinde. Die Ansässigmachung wiederum, die die Mobilität der Bürger förden sollte, ohne die Armenlasten der Gemeinden zu steigern, wurde in einem gesonderten Gesetz geregelt und war vor allem an Vermögensbesitz, Besitz eines Gewerbes, Eintritt in ein öffentliches Amt oder Nachweis eines auf andere Weise gesicherten Nahrungsstandes gebunden. Vgl. Riedel, E. (Hg.): Das bayrische Gesetz über Heimat, Verehelichung und Aufenthalt vom 16. April 1868 nebst einer Darstellung der älteren bayrischen Gesetze […]. Nördlingen 1868, S. 26-31.

[25] Steiner: Das Scheitern, S. 21.

[26] Langewiesche, D.: „Staat“ und „Kommune“. Zum Wandel der Staatsaufgaben in Deutschland im 19. Jahrhundert. In: Historische Zeitschrift 248 (1989), S. 623. Die Bürger waren im Gegensatz zu den (bloßen) Einwohnern nicht nur heimatberechtigt, sondern auch politisch vertretungsfähig und natürlich steuerpflichtig.

[27]  Häberl, F. X.: Wünsche und Vorschläge zur Errichtung eines Allgemeinen Krankenhauses in München nach den Grundsätzen des neuen Hospitals zum Heil. Maximilian bei den barmherzigen Brüdern alldort. München 1799.

[28]  Häberl: Wünsche, § 8, S. 7-8. Ehehalten = altbayerische Bezeichnung für Dienstboten.

[29]  Organisation der öffentlichen Krankenhäuser in dem ganzen Königreich Bayern. Ausgearbeitet durch Simon von Häberl, Stadtarchiv München, Krankenanstalten 40, S. 241-245. Ich danke Kilian Steiner für die Transskription dieser Akte, die er erschlossen hat.

[30]  Genannt werden Dienstboten, Fabrikarbeiter, Handwerksgesellen, Handlungs-Commis, Diener des höheren Adels u.a. Auch die typischen Lebensbedingungen dieser Sozialgruppe und die Gründe für einen Bedarf an Versorgung im Krankenhaus werden umschrieben. Statuten, S. 14f.

[31] Vgl. dazu Steiner: Das Scheitern, bes. S. 71-75, 113f.; Ders.: Grenzen und Potentiale, S. 86ff.

[32]  Vgl. Tab. 1 im Anhang.

[33]  Vgl. Tab. 2 im Anhang.

[34] Vgl. dazu ausführlicher mit entsprechendem Zahlenmaterial Spree, R.: Quantitative Aspekte der Entwicklung des Krankenhauswesens im 19. und 20. Jahrhundert: “Ein Bild innerer und äußerer Verhältnisse“. In: Labisch/ Spree (Hg.): „Einem jeden Kranken“, S. 67-71.

[35]  Müller, B.: Das Allgemeine Krankenhaus … S. 84.

[36]  Vgl. Tab. 3 im Anhang.

[37]  Vgl. Tab. 5 im Anhang.

[38]  Vgl. Tab. 2.1 im Anhang.

[39]  Vgl. Tab. 2.2 im Anhang.

[40]  Überblicksdaten für das 19. Jhdt. bei Spree: Quantitative Aspekte, S. 71-73. Vgl. für das frühe 19. Jhdt. auch die Tabellen bei Bleker u.a.: Kranke und Krankheiten, S. LVII-LXV; für das späte 19. Jahrhundert Daten bei Leidinger: „ … solange ihre Behandlung die Zwecke der Anstalt nicht stört. S. 346-350.

[41]  1852 waren in Bayern insgesamt nur rund 29% der Bevölkerung verehelicht, und auch in Preußen lag die Verehelichtenquote bis in die 1860er Jahre nur bei etwa einem Drittel. Vgl. Harnisch, H.: Bevölkerungsgeschichtliche Probleme der Industriellen Revolution in Deutschland. In: Lärmer, K. (Hg.): Studien zur Geschichte der Produktivkräfte. Deutschland zur Zeit der Industriellen Revolution. Berlin 1979, bes.  S. 281, 299, 315. Für Dienstboten und Gesellen kann verallgemeinernd behauptet werden, daß sie bis in die 1870er Jahre überwiegend unverheiratet waren, vor allem im Alter unter 35-40 Jahren. Erst im späten 19. Jahrhundert änderten sich diese Verhältnisse, bei den Gesellen je nach Ort und Gewerk unterschiedlich früh und rasch. Vgl. Ehmer, J.: Heiratsverhalten, Sozialstruktur, ökonomischer Wandel. England und Mitteleuropa in der Formationsperiode des Kapitalismus. Göttingen 1991, bes. S. 197-211.

[42] Als Beleg für diesen Sachverhalt ließe sich eine Fülle unterschiedlich ansetzender Literatur nennen. Besonders deutlich scheint mir jedoch die zunehmende „Versorgungslücke“ bei Dienstboten und Handwerksgesellen/ Lehrlingen aus den Reformbemühungen um die Heimatgesetzgebung in den meisten deutschen Staaten während der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts zu folgen, nicht zuletzt aus dem Übergang zum Unterstützungswohnsitz: Voraussetzung für diese Reformen ist genau die Tatsache, dass diese in vielen einschlägigen Gesetzen enumerativ aufgeführten Personengruppen im Krankheitsfall unversorgt waren. Vgl. zum Beispiel die Ausführungen im bayerischen Gesetz über die Unterstützung und Verpflegung hilfsbedürftiger und erkrankter Personen: „Art. 1: Die Heimath gewährt in der Gemeinde den Anspruch auf jede benöthigte Hilfe nach Maßgabe des Gesetzes über die Heimath vom 11. September 1825 und der Verordnung über das Armenwesen vom 17. November 1816.

Art. 2: Diese Hilfe ist jedoch in allen Fällen augenblicklichen Bedürfnisses, insbesondere bei vorübergehender Erkrankung und Arbeitsunfähigkeit von der Gemeinde des Aufenthaltsortes auch den nicht heimathberechtigten Personen zu gewähren. […] Art. 3: Für die Unterstützung, welche den Dienstboten, Gewerbslehrlingen, Gewerbsgehilfen und Fabrikarbeitern, die außerhalb ihrer Heimathgemeinde in Arbeit stehen, an diesem Orte geleistet wird, kann ein Rückersatz von der Heimathgemeinde nicht gefordert werden.“ Gesetz-Blatt für das Königreich Bayern, Nr. 28, v. 9. August 1850, S. 341ff.

[43]  Vgl. Tab. 5 im Anhang.

[44]   Vgl. Tab. 3 im Anhang.

[45]  Vgl. Tab. 7 im Anhang.

[46]  Vgl. Tab. 6 im Anhang.

[47]  Vgl. Tab. 8 im Anhang.

[48]  Vgl. Tab. 11 im Anhang.

[49]  Vgl. Tab. 4 im Anhang.

[50]  Vgl. dazu den Überblick über das 19. und 20. Jahrhundert bei Spree: Quantitative Aspekte,  Tabellen 2 u. 3, S. 57f. sowie S. 65.

[51]  Das Hamburger Allgemeine Krankenhaus St. Georg z.B. wurde 1823 mit dem Auftrag eröffnet, sich ausschließlich heilbaren Kranken zu widmen. Da sich der Senat jedoch bis ins späte 19. Jahrhundert nicht entschließen konnte, die große Gruppe von Dauerpfleglingen (Sieche, bes. auch Irre) aus dem Krankenhaus zu entfernen, und das dann auch nur etappenweise umsetzte, ergab sich eine sehr hohe durchschnittliche Verweildauer der Patienten. 1826, drei Jahre nach der Eröffnung, betrug diese nicht weniger als 102 Tage, 1846 waren es immer noch 83 Tage, 1874 noch 51. Erst zu Beginn des 20. Jahrhunderts, nachdem fast alle Hospitaliten verlegt worden waren, kam man unter 30 Tage, z.B. 1910 auf 25 Tage. Vgl. Deneke, T.: Das Allgemeine Krankenhaus St. Georg in Hamburg nach seiner baulichen Neugestaltung. Fs., Leipzig u. Hamburg 1912, Tab. 5, S. 116. Ausführlicher zu diesen Problemen des Hamburger Krankenhauses Spree: Die Finanzierung.

[52]  Vgl. Tab. 10 im Anhang.

[53]  Vgl. Tab. 9 im Anhang.

[54]  Vgl. dazu überblickshaft Spree: Quantitative Aspekte, bes. S. 66-73, sowie Labisch/ Spree: Die Kommunalisierung, S. 14-29.

[55] Voswinckel, P.: Das „Tagebuch“ eines Distrikt-Krankenhauses 1866/67 als Quelle der Sozialgeschichte. In: Historia Hospitalium, 17 (1986/88), S. 121-134, hier S. 125.

[56]  Döllinger, G.: Das Medizinalwesen in Bayern, die desfalls bestehenden Anstalten und die seit dem Jahre 1616… erlassenen… Anordnungen… 1. Teil, Erlangen 1847, S. 282.

[57]  Döllinger: Das Medizinalwesen, S. 285.

[58]  In Stuttgart wurde 1828 mit der Eröffnung des Katharinenhospitals als allgemeinem Krankenhaus nach vorheriger Inspektion der unbefriedigenden Entwicklungen in München eine Zwangsversicherung der wichtigsten Klientelgruppen, die Krankheitskostenversicherungskasse, eingerichtet. Vgl. zu Einzelheiten Spree: Die Finanzierung.

[59]  Vgl. die Darstellung der Verhandlungen und ihrer Ergebnisse, erstmals ‚aus den Akten gearbeitet’, bei Steiner: Das Scheitern, S. 97-108.

[60]  Sie sieht die „Erhebung einer auch in anderen Städten des [Isar-] Kreises bereits bestehenden Abgabe von dem Gewerbe der Handwerksgesellen und Dienstboten jeder Klaße, [und] denen der mit Lizenzschein dahier sich aufhaltenden Individuen“ auf dem Wege der zentralisierten Perzeption vor. Kgl. Entschließung v. 2. April 1832; Staatsarchiv für Oberbayern, RA, Fasc. 488, Abschrift Nr. 5775.

[61]  Die folgenden Ausführungen in enger Anlehnung an Scheffler, Ch.: Das Krankenhaus, S. 150-167.

[62]  Vgl. dazu Labisch/ Spree: Die Kommunalisierung, S. 16f.

[63]  Vgl. Bauer: Grundzüge, S. 178.

[64]  Vgl. Tab. 1 im Anhang.

[65]  Vgl. Tab. 2 im Anhang.

[66]  Vgl. Tab. 10 im Anhang.

[67]  Vgl. Tab. 3 im Anhang.

[68]  In Kontrastierung zu den in gewisser Weise stets diskriminierenden Bedingungen der Armenfürsorge.

[69]  Vgl. Tab. 5 im Anhang.

[70]  Vgl. Tab. 6 im Anhang.

[71]  Vgl. Tab. 7 im Anhang.

[72]  Vgl. Tab. 4 im Anhang.

[73]  Vgl. Tab. 8 im Anhang.

[74]  Vgl. Tab. 11 im Anhang.

[75]  Vgl. Tab. 9 im Anhang.

[76]  Jahresbericht des Großherzoglich badischen Ministeriums des Innern für die Jahre 1889 bis 1896. Bd. 1, Karlsruhe 1897, S. 347.

[77]  Ebenda.

[78]  Lindemann, H.: Die deutsche Städteverwaltung. 2. Aufl., Stuttgart 1906, S. 321.

[79]  Vgl. Grotjahn, A.: Krankenhauswesen und Heilstättenbewegung im Lichte der Sozialen Hygiene. Leipzig 1908, S. 62f.

[80]  Vgl. Die Ortskrankenkasse für Leipzig und Umgebung 1884-1889. Leipzig 1890, S. 89f.

[81]  Vgl. z.B. Frerich, J., u. Frey, M.: Handbuch der Geschichte der Sozialpolitik in Deutschland. Bd. 1, München u. Wien 1993, S. 97.

[82]  Vgl. dazu bes. Fischer, W.: Der Wandel der sozialen Frage in den fortgeschrittenen Industriegesellschaften. In: Külp, B., u. Haas, H.-D. (Hg.): Soziale Probleme der modernen Industriegesellschaft. 1. Halbbd., Berlin 1977, S. 52f.

[83]  Frerich/Frey: Handbuch, S. 98; Hervorhebungen im Original.

[84]  Vgl. Münchner Jahrbuch. Kalender für Bureau, Comptoir und Haus 1890. Bd. 3, München 1890, S. 219.

[85]  Vgl. dazu Labisch/ Spree: Die Kommunalisierung, S. 21-27 u. 31-35.

[86]  Vgl. Tab. 1 im Anhang.

[87]  Vgl. Tab. 2.1 im Anhang.

[88]  Vgl. Tab. 2.3 im Anhang.

[89]  Vgl. Tab. 2.2 im Anhang.

[90]  Vgl. Tab. 10 im Anhang.

[91]  Vgl. Tab. 3 im Anhang.

[92]  Vgl. Tab. 5 im Anhang.

[93]  Vgl. Tab. 5 im Anhang.

[94]  Vgl. Tab. 7 im Anhang.

[95]  Vgl. Tab. 6 im Anhang.

[96]  Vgl. Tab. 8 im Anhang.

[97]  Vgl. Tab. 11 im Anhang.

[98] Vgl. dazu Wagner, B. J.:  „Um die Leiden der Menschen zu lindern, bedarf es nicht eitler Pracht“. Zur Finanzierung der Krankenhauspflege in Preußen. In: Labisch/ Spree (Hg.): Krankenhaus-Report 19. Jahrhundert, S. 41-68; Leidinger, B.: Die Krankenhaus-Versicherung – ein süddeutsches Modell? Die Allgemeine Krankenkasse der Krankenanstalt Bremen 1858-1895. In: Ebda., S. 273-292.

[99]  Vgl. dazu Lehmann, Ch.: Das Stuttgarter Katharinenhospital während des 19. Jahrhunderts zwischen Krankheitskosten-Versicherungskasse und Gesetzlicher Krankenversicherung. In: Labisch/ Spree (Hg.): Krankenhaus-Report 19. Jahrhundert, S. 179-201, sowie Spree: Die Finanzierung.

[100]  Vgl. dazu z.B. die Details in der Fallstudie zum Hamburger Allgemeinen Krankenhaus bei Langefeld/ Spree: The General Hospital St. Georg in Hamburg.

[101] Vgl. bes. Frevert: Krankheit, S. 263 u. 291f. Zur Kritik an Frevert auch Bleker, J.: To Benefit the Poor and Advance Medical Science. Hospitals and Hospital Care in Germany, 1820-1870. In: Berg, M., u. Cocks, G. (Hg.): Medicine and Modernity. Public Health and Medical Care in Nineteenth- and Twentieth-Century Germany. Cambridge1996, S. 29, Fn. 63.

[102]  Vgl. Hoffmann, W.: Die Bedeutung der öffentlichen allgemeinen Krankenhäuser, besonders für Groß-Berlin. In: Zeitschrift für das gesamte Krankenhauswesen, 22 (1926), S. 164. In Alt-Berlin erfolgte die Umkehr dieser Relationen erst nach dem Ersten Weltkrieg: 1924 wurden in den Krankenhäusern 37% Wohlfahrtskranke und 58% Versicherte versorgt.

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One Response to Die Patienten des Münchener Allgemeinen Krankenhauses während des 19. Jhs.

  1. Edith says:

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