Die Finanzierung von Krankenhäusern in Deutschland im 19. Jh.

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Der folgende Aufsatz, hier leicht überarbeitet und aktualisiert, wurde ursprünglich in der Festschrift für Kaufhold veröffentlicht (in: Struktur und Dimension. Fs. für Karl-Heinrich Kaufhold zum 65. Geburtstag, Bd. 2, hg. v. H.-J. Gerhard, Stuttgart 1997, S. 413-446). Er entstand in einer frühen Phase meiner Beschäftigung mit der Finanzwirtschaft moderner Krankenhäuser im 19. Jahrhundert und stützt sich deshalb erst auf wenige Fallstudien. Inzwischen sind die Ergebnisse zahlreicher weiterer derartiger Studien veröffentlicht und für diese Version in den Fußnoten berücksichtigt worden. Sie bestätigen die hier vorgelegten Folgerungen und Thesen.

 

 

1. Einführung[1]

Im Folgenden wird erstmals der Versuch unternommen, die Finanzierung des laufenden Betriebs von modernen Krankenhäusern (für „heilbare Kranke“)[2] während des 19. Jahrhunderts über längere Zeiträume hin systematisch zu analysieren.[3] Kürzlich habe ich zwar relativ global die Bedeutung der Armenfürsorge auf der einen Seite, der Sozialversicherung auf der anderen Seite als Triebkräfte für die Entwicklung des Krankenhauswesens während des 19. und frühen 20. Jahrhunderts herausgearbeitet.[4] Dabei stellte ich allerdings im wesentlichen auf die Entwicklung rechtlicher Vorschriften während des 19. Jahrhunderts ab und illustrierte nur die potentielle Nützlichkeit einer finanzwirtschaftlichen Analyse durch einen oberflächlichen Blick auf die Einnahmenstruktur des Hamburger Allgemeinen Krankenhauses zwischen 1824 und 1846, die Kostenträger der Pflegetage im Allgemeinen Krankenhaus zu Bamberg zwischen 1791 und 1886 sowie die Einnahmenstruktur und die Kostenträger ausgewählter deutscher Krankenhäuser um 1900 bzw. um 1910. Eine wirkliche finanzwirtschaftliche Analyse konnte in diesem Aufsatz noch nicht geleistet werden. Inzwischen sind die Vorarbeiten jedoch soweit vorangetrieben worden, dass im Folgenden erste beispielhafte Ergebnisse vorgelegt werden können.

Die Zusammensetzung der Krankenhausausgaben dürfte während des 19. Jahrhunderts in unterschiedlichen deutschen Regionen bzw. Städten sehr ähnlich gewesen sein. Dagegen ist anzunehmen, dass große Unterschiede hinsichtlich der Zusammensetzung der Einnahmen auftraten und dass sich diese Einnahmenstruktur wiederum während des 19. und frühen 20. Jahrhunderts stark veränderte. Das folgt daraus, dass hinsichtlich der Aufgaben eines Krankenhauses und hinsichtlich der Art und Weise, wie die darauf bezogene Leistungserstellung organisiert wurde, keine allzu großen regionalen Differenzen bekannt sind. Die Zusammensetzung der Einnahmen wurde jedoch entscheidend geprägt durch das jeweils am Ort vorhandene Gefüge sozialpolitisch aktiver und auf die Einweisung von Patienten ins Krankenhaus Einfluss nehmender Institutionen. Und hier sind nach dem inzwischen erreichten Kenntnisstand sehr große regionale und zeitliche Disparitäten anzunehmen.[5] Im Prinzip sind, ausgehend von der allgemeinen Aufgabenbestimmung des modernen Krankenhauses, zunächst zwei wichtige Einnahmequellen in Betracht zu ziehen, die Armenfürsorge auf der einen Seite, Erträge aus einem etwa vorhandenen Stiftungsvermögen auf der anderen Seite. Schon unter diesem Gesichtspunkt sind erhebliche Unterschiede zwischen verschiedenen Krankenhäusern zu erwarten, wobei besonders Verfügbarkeit und Größenordnung eines Stiftungsvermögens differenzierte. Hinzu treten als dritte wichtige Finanzierungsquelle jeweils am Ort vorhandene und höchst unterschiedlich ausgestaltete Versicherungen. Die Auswirkungen dieser Versicherungssysteme auf die Struktur der Einnahmen der Krankenhäuser sind zu konkretisieren. Dabei soll besonders auf mögliche Änderungen infolge der Einführung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ab 1884 geachtet werden.

Die Hauptquellen für die vorliegende Untersuchung bilden Jahresabrechnungen von Krankenhäusern, ggf. deren Hauptbücher. Mit einiger Vorsicht lassen sich auch Etats der Krankenhäuser entsprechend analysieren. Diese Quellen müssen über längere Zeiträume verfügbar sein, wobei Einnahmen und Ausgaben nicht unbedingt lückenlos Jahr für Jahr zu erheben sind. Jedoch soll insgesamt ein möglichst großer Zeitraum während des 19. Jahrhunderts abgedeckt werden, inklusive des möglichen Umbruchs 1884ff. Diese Quellen bzw. die aus ihnen zu entnehmenden Informationen sind in den seltensten Fällen veröffentlicht worden, wenn, dann nur während des späten 19. Jahrhunderts. Man muss sie deshalb im Archiv erschließen. Darüber hinaus sind zu ihrer Interpretation relativ umfassende Kenntnisse des jeweiligen sozialpolitischen Umfeldes notwendig. Das bedingt eine Eingrenzung auf Fallstudien. Die im Folgenden zu präsentierenden ersten Ergebnisse einer solchen Analyse beziehen sich auf zwei konträre Fälle: das Krankenhaus St. Georg in Hamburg, das 1823 eröffnet wurde, und das Katharinenhospital in Stuttgart, das 1828 seinen Betrieb aufnahm. Beide Krankenhäuser haben eine ähnliche Bedeutung für das sozialpolitische Gefüge der jeweiligen Stadt besessen. Konträr sind die Fälle insofern, als in Stuttgart zusammen mit dem Katharinenhospital eine für Süddeutschland typische Krankenhausversicherung mit Beitrittszwang gegründet wurde, während in Hamburg – dem „norddeutschen Modell“ entsprechend – keinerlei derartige Vorkehrungen getroffen wurden.

Im Folgenden wird zunächst die Fallstudie zum Allgemeinen Krankenhaus in Hamburg von 1823-1913 präsentiert, wobei nach einem kurzen Blick auf die Gründungsgeschichte, die Aufgabenstellung und die langfristige Entwicklung dieses Krankenhauses detailliert auf die Finanzierung des laufenden Betriebes eingegangen wird. Ähnlich ist die anschließende zweite Fallstudie zum Katharinenhospital in Stuttgart aufgebaut, die den Zeitraum von 1828-1894 umfasst. Dies Schlussdatum fällt zusammen mit der Auflösung der Institutionen, die mit der Krankenhausversicherung verbunden waren und durch die Gesetzliche Krankenversicherung modifiziert wurden. Darauf folgt der Versuch, Folgerungen aus den Fallstudien zu ziehen, wobei es vor allem auf Übereinstimmungen, aber auch Gegensätze ankommt. Diese sind im Licht ergänzender Befunde zu diskutieren. Abschließend soll der Frage nachgegangen werden, welche Bedeutung der Nord-Süd-Gegensatz in der Finanzierung des Krankenhausbetriebes für die Krankenhäuser, die Patienten und die Kommunen bzw. die Sozial- und Gesundheitspolitik hatte.

2. Fallstudie 1: Das Allgemeine Krankenhaus Hamburg (AKH), 1823-1913[6]

2.1. Gründung, Aufgabe, Entwicklung des AKH

Nachdem die französische Besatzung 1814 beim Abrücken den hospitalartigen „Krankenhof“ niedergebrannt hatte, beschlossen Senat und Bürgerschaft Hamburgs 1818, an seiner Stelle ein Krankenhaus zu bauen, das 1823 eingeweiht wurde. Es handelte sich um einen repräsentativen Dreiflügel-Bau, dessen Zentralgebäude viergeschossig war. Die Zweckbestimmung durch den Senat der Stadt Hamburg macht klar, dass eigentlich nur „heilbare Kranke“ im neuen AKH versorgt werden sollten. Dafür wurden auf der Inneren Abteilung 484 Betten, auf der Chirurgischen Abteilung (inklusive Augenkranke) 203 Betten, auf einer speziellen Abteilung für Krätzekranke 55 Betten und auf einer Abteilung für Syphiliskranke 100 Betten bereit gehalten. Hinzu kamen 246 Betten für Geisteskranke, von denen allerdings 84 in Kellerräumen untergebracht waren. Somit verfügte das Krankenhaus bei der Eröffnung über 1.088 Betten und war eines der größten seiner Zeit.[7] Allerdings musste man für Jahrzehnte Sieche, Invalide und andere Hospitaliten in das Krankenhaus übernehmen, weil keine alternativen Unterbringungsmöglichkeiten existierten. 1824, im Jahr nach der Eröffnung, betrug der durchschnittliche Tagesbestand an Verpflegten 1.052. Bis 1850 war er um 67% auf 1.758 gewachsen, ohne dass bauliche Erweiterungen stattgefunden hatten. Das AKH kämpfte also von Anfang an mit Problemen der Überbelegung. Diese wurde nicht zuletzt dadurch hervorgerufen, dass stets rund 30% bis 40% der Betten mit Hospitaliten belegt waren, deren Anteil sich erst ab Mitte der 1860er Jahre (nach dem Bau einer Irrenanstalt) verringerte.[8] Ab 1855 erfolgten bauliche Erweiterungen. Seit der Mitte der 1880er Jahre wurde das AKH zusätzlich durch das neue Krankenhaus in Eppendorf entlastet und arbeitete bis zum Ersten Weltkrieg mit einem durchschnittlichen Tagesbestand von etwa 1.600 Kranken, unter denen sich nun kaum noch Hospitaliten befanden.

Die unmittelbare Aufsicht über das AKH hatte das „Kleine Krankenhaus-Collegium“, das aus 10 Mitgliedern bestand: zwei Polizeiherren, zwei gewählte Vorsteher sowie sechs Provisoren. Den letzteren oblag die eigentliche Verwaltung, und zwar ehrenamtlich. Jeder Provisor wurde für sechs Jahre gewählt; jährlich trat der älteste Provisor ab und an seiner Stelle wurde ein neuer gewählt. Sie besuchten das Krankenhaus täglich und versammelten sich nach Bedarf, ggf. unter Hinzuziehung des Krankenhausarztes. Der leitende Arzt hatte keine selbständigen Verwaltungsbefugnisse. Erst 42 Jahre nach der Eröffnung des AKH reformierte man per Gesetz die Verwaltung entscheidend, indem als oberster Beamter ein Direktor mit weitreichenden Kompetenzen eingestellt wurde. Das AKH war reine Staatsanstalt, lieferte seine Einnahmen an die Staatskasse ab und bestritt seine Ausgaben aus den Bewilligungen des staatlichen Budgets.

Eine wichtige Frage in der neueren sozialgeschichtlichen Krankenhausforschung ist bekanntlich die, wer denn die Patienten dieser neuartigen, kostspieligen Institutionen gewesen sind. Für das AKH sind entsprechende Untersuchungen begonnen worden, aber noch nicht abgeschlossen.[9] Hier soll es genügen, die Hauptgruppen der Patienten grob zu bezeichnen. Es handelte sich um anerkannte Orts-Arme, Dienstboten, Handwerksgesellen und -lehrlinge, Freudenmädchen, Matrosen, Soldaten und „Insassen von Versorgungsanstalten“, d.h. Sieche und Irre. Zwei Drittel der Kranken waren Männer, ein Drittel Frauen. In der Altersverteilung dominieren mit rund zwei Dritteln die jungen Erwachsenen zwischen 15 und 30 Jahren. Nur wenige waren jünger als 15 Jahre. Beachtenswert klein auch der Anteil älterer Menschen. Fast alle Kranken dürften ledig gewesen sein und gehörten der aktiven Erwerbsbevölkerung an, dabei allerdings fast ausschließlich den Unterschichten. Diese Sozialstruktur der Patientenschaft gilt es im Auge zu haben, wenn im Folgenden auf die Frage nach der Finanzierung des laufenden Betriebs eingegangen wird.

2.2. Die Finanzierung des laufenden Betriebs des AKH

Die Entwicklung der Einnahmen und Ausgaben ist nicht ganz einfach zu interpretieren, weil auf der Einnahmenseite als intervenierende Variable die Tarifgestaltung berücksichtigt werden muss. Über diese sind wir allerdings sehr viel schlechter informiert als über die tatsächlichen Einnahmen. Darüber hinaus ist das Tarifgefüge im AKH stets relativ unübersichtlich gewesen. Um das zu verdeutlichen einige Angaben zur Tarifstruktur um die Mitte der 1860er Jahre. Zu der Zeit existierten im AKH vier Pflegeklassen sowie Tarife für besondere Personengruppen: 1. Klasse: Separatzimmer mit eigenem Wärter; 2. Klasse: 3-Bett-Zimmer mit gemeinsamem Wärter; 3. Klasse: 4-bis 6-Bett-Zimmer mit gemeinsamem Wärter; gewöhnliche Pflegeklasse: Unterbringung in Sälen; 1 bis 2 Wärter pro Saal. Der bei weitem größte Teil der Patienten wurde natürlich in der „gewöhnlichen Pflegeklasse“ versorgt (95% bis 97%). Der „normale“ Pflegesatz für diese Klasse entwickelte sich seit 1824 wie folgt (pro Tag, in Mark):[10] vor 1847: 0,53; 1847-1866: 0,75; 1867: 0,90; 1868-1872: 1,05; ab 1873: 1,20.

Ab 1868 betrug der Tarif in der ersten Klasse 9,– M., in der zweiten 6,– M. pro Tag. Darüber hinaus gab es während des Untersuchungszeitraums sich häufig ändernde Sondertarife für folgende Gruppen (vgl. dazu auch unten Tab. 5a): Dienstboten, Matrosen fremder Schiffe, Matrosen Hamburger Schiffe, Soldaten der Hamburger Garnison, Barbiere, Ausländer, Prostituierte aus der Stadt und aus St. Pauli. Die über die Armenfürsorge oder von seiten der Polizeibehörde eingewiesenen Kranken (ausgenommen Prostituierte) zahlten gar kein Kostgeld. Auf diese Weise wurden rund 20% bis 25% aller Patienten „von Anfang an Gratis aufgenommen“.[11]

Es gab also ein sehr unübersichtliches Tarifgefüge[12], das die Klientel des AKH in viele Untergruppen gliederte und mit jeweils eigenen Aufnahmebedingungen und Kostgeldsätzen bzw. Zahlungsmodalitäten sowie Sonderkonditionen traktierte. Diese unterschiedlichen Bedingungen hatten meist traditionelle Gründe, wobei den Interessen spezifischer Gruppen in der Bürgerschaft weitgehend Rechnung getragen wurde. So hatten offenbar die Handwerksgesellen in den Ämtern, die öffentlichen Mädchen in der Polizeibehörde und die Dienstboten in der Mehrheit der Senatsvertreter, die Provisoren eingeschlossen, jeweils ihre engagierten Interessenvertreter, die sich in den wiederholten Auseinandersetzungen um Kostgelderhöhungen erfolgreich durchsetzten und eine kostengemäßere Gestaltung der Tarife verhinderten.[13]

Angesichts der eben genannten zahlreichen Sonderbestimmungen für unterschiedliche Patientengruppen einerseits, der Tatsache einer großen Zahl von kostenlos zu versorgenden Patienten andererseits, kommt der Existenz von Krankenkassen für die Sicherheit der Krankenhauseinnahmen zweifellos eine erhebliche Bedeutung zu. Mit der Einführung der GKV dürfte sich die Unübersichtlichkeit und die Vielzahl der Sonderbestimmungen verringert, die Garantie eines größeren Einnahmenblocks verbessert haben, denn ein großer Teil derjenigen Patienten, die zuvor Spezialtarife genossen, gehörte seitdem insbesondere der Gemeindeversicherung und den Ortskrankenkassen an. Zu fragen ist allerdings, ob nicht auch zuvor schon Krankenkassen existierten, die regelmäßige Einnahmen in nennenswerter Höhe garantiert haben. Im Detail wird darauf unten noch eingegangen, hier sind einige institutionelle Rahmenbedingungen, vor allem für die Zeit vor der Einführung der GKV, kurz zu erläutern. In Hamburg existierten seit dem Spätmittelalter zahlreiche aus dem Handwerk hervorgegangene Kranken- und Sterbekassen, meist Todtenladen genannt. Sie wurden 1813 durch eine Verordnung unter polizeiliche Aufsicht gestellt. Die Verordnung wurde 1821 und 1828 revidiert und war in der letzteren Version bis zum Erlass des Gesetzes über die eingeschriebenen Hilfskassen, 1876, gültig.[14] Per Gesetz wurde 1864 die bis dahin bestehende Freiwilligkeit der Zugehörigkeit zu einer Krankenkasse durch einen Versicherungszwang abgelöst. Ab Anfang 1865 war „jeder Gehülfsarbeiter (ausschliesslich des kaufmännischen Lehr- und Hülfspersonals)… verpflichtet, einer Krankenkasse als Mitglied beizutreten, und ist der Gewerbetreibende für sein Gehülfspersonal verantwortlich dafür, dass die Zahlung der Beiträge regelmässig erfolge.“[15] Allerdings blieb die Wahl der Kasse dem Arbeitnehmer freigestellt. Die im Zusammenhang mit der Vorbereitung des Hilfskassengesetzes 1875 reichsweit durchgeführte Erhebung ergab, dass in Hamburg eine große Vielfalt von Kranken- und Sterbekassen (Todtenladen) bestand. Von den 249 erfassten Kassen waren 61 reine Krankenkassen, 112 gemischte Kranken- und Sterbekassen. D.h., rund 70% der Kassen gewährten eine Unterstützung im Krankheitsfall. Die Leistungsfähigkeit dieser Kassen muss allerdings als gering eingeschätzt werden, denn die reinen Krankenkassen hatten im Durchschnitt nur 231 Mitglieder, die gemischten Kassen 452.[16] Nur eine Krankenkasse und 13 gemischte Kassen hatten mehr als 1000 Mitglieder. Die größte Kasse hatte 4002 Mitglieder, die kleinste 12. Von den 387.242,– M., die alle diese Kassen zusammen im Jahre 1875 für Krankengeld, Arzthonorare, Arzneimittel und Krankenhauskosten aufgewandt haben,[17] floss nur ein sehr kleiner Teil an das Krankenhaus, da das Krankengeld den bei weitem größten Posten ausmachte.

Der Hauptgrund ist darin zu sehen, dass in Hamburg wie im übrigen Deutschland die Krankenkassen bis ins späte 19. Jahrhundert im wesentlichen der Sicherung eines finanziellen Zuschusses dienten, wenn private Pflege im Hause notwendig wurde. Die Krankenhausbehandlung auf Kosten einer Versicherung hat nur in Süddeutschland eine größere Bedeutung durch die Errichtung von speziellen Krankenhausversicherungen erlangt.[18] In den norddeutschen Staaten gab es derartige Versicherungen nur gelegentlich sowie in sehr geringem Umfang, und dann grundsätzlich auf freiwilliger Basis.

Beachtlich ist, dass in Hamburg die Krankengelder der Kassen im Büro des AKH ausbezahlt wurden, so dass das Krankenhaus etwaige anteilige Kostgelder sofort einbehalten konnte.[19] Das Krankengeld reichte aber nicht immer zur Deckung der Kurkosten aus, denn nur 90 der erwähnten 173 Kassen die Zahlungen im Krankheitsfall leisteten, zahlten für ihre Mitglieder (bzw. an diese) das volle tarifmäßige Kostgeld. Die übrigen Kassen machten verschiedene Abzüge und zahlten ein geringeres Krankengeld, als dem Krankenhaustarif entsprach.[20]

Wegen dieser Situation des Krankenkassenwesens in Hamburg ist nicht anzunehmen, dass Krankenversicherungen vor 1885 einen nennenswerten Einfluss auf die Einnahmesituation des Krankenhauses hatten, gar dazu beitragen konnten, das unübersichtliche Tarifgefüge zu entzerren. Vielmehr scheinen die Krankenkassen ihrerseits durch Sondervereinba­rungen die Unübersichtlichkeit gefördert zu haben.

 

Tabelle 1a: Entwicklung der Ausgaben im AKH 1825-1910 (in Tsd. Mark)

Kostenart

1825

1865

1875

1884

1894

1904

1910

Verpflegung

 132

 284

 402

 496

 480

 582

 790

Personal

  40

  94

 165

 226

 273

 388

 592

Medikamente/Instr. etc.

  19

  23

  43

  97

  87

 125

 158

Heizung

  20

  31

  50

  32

  33

  42

 118

Wasser, Beleuchtung

   6

  28

  34

  43

  44

  55

  79

Bekleidung

   4

  10

  16

  22

  33

  28

  39

Mobilien, Betten, Wäsche

  25

  47

  57

  75

  66

  83

  79

Feuerversicherung

   –

   2

   4

  11

  11

  14

  20

Gebäudeunterh., Gärten

  31

  38

  20

  43

  55

  42

  79

Diverses

  13

  19

  24

  32

  11

  28

  20

Ausgaben ges.

 290

 576

 815

1078

1092

1385

1974

 

 

Tabelle 1b: Entwicklung der Kostenstruktur des AKH 1825-1910 (Ausgaben in v.H. der Gesamtausgaben)

Kostenart

1825

1865

1875

1884

1894

1904

1910

Verpflegung

  45

  49

  49

  46

  44

  42

  40

Personal

  14

  16

  20

  21

  25

  28

  30

Medikamente/Instr. etc.

   7

   4

   5

   9

   8

   9

   8

Heizung

   7

   5

   6

   3

   3

   3

   6

Wasser, Beleuchtung

   2

   5

   4

   4

   4

   4

   4

Bekleidung

   1

   2

   2

   2

   3

   2

   2

Mobilien, Betten, Wäsche

   9

   8

   7

   7

   6

   6

   4

Feuerversicherung

   0

   0

   0

   1

   1

   1

   1

Gebäudeunterh., Gärten

  11

   7

   2

   4

   5

   3

   4

Diverses

   5

   3

   3

   3

   1

   2

   1

Ausgaben ges.

  100

 100

 100

 100

 100

 100

 100

Quellen

Wie Tabelle 2 sowie Deneke, S. 116.

Die Verfolgung des Anstaltszwecks verursachte Ausgaben, die in Tabelle 1a dargestellt sind. Sie wurden hier zu größeren Gruppen zusammengefasst. Die Ausgaben stiegen während des Gesamtzeitraums stark an, bis 1910 hatten sie sich gegenüber 1825 fast versechsfacht. Besonders rasant der Anstieg während des späten 19. und frühen 20. Jahrhunderts. Da sich allerdings die Zahl der durchschnittlich pro Tag versorgten Kranken (hier approximiert durch die am Jahresende vorhandenen Kranken) von 1825 bis 1910 „nur“ um 27% erhöht hatte und die der geleisteten Verpflegungstage pro Jahr auch „nur“ um 42%, informieren die Angaben zu den nominellen Ausgaben nicht zutreffend über die „mengenmäßige“ Leistungsentwicklung im Krankenhaus. Vielmehr dürften sich darin qualitative Veränderungen, aber nicht zuletzt auch Preissteigerungen spiegeln. Dagegen ist ihre Zusammensetzung, wie in Tabelle 1b dargestellt, ein guter Indikator für die Kostenstruktur. Es ist erkennbar, dass während des gesamten Untersuchungszeitraums die Aufwendungen für die Verpflegung der Kranken, Siechen und des Personals fast die Hälfte aller Ausgaben verursachten. Während des zweiten Drittels des 19. Jahrhunderts lag der Anteil der Verpflegungsausgaben bei rund 49%, nahm dann jedoch im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert tendenziell bis auf etwa 40% ab. Dagegen nahm der Anteil der zweitwichtigsten Gruppe, der Personalausgaben, während des gesamten Untersuchungszeitraums zu, besonders stark seit Ende der 1880er Jahre. Kurz vor dem Ersten Weltkrieg machte er fast ein Drittel der Gesamtausgaben aus. Gegenüber dem Anteil, den sie während des zweiten Drittels des 19. Jahrhunderts verursachten, wuchs im späten 19. Jahrhundert auch das Gewicht der Ausgaben für Medikamente, medizinische Instrumente usw. geringfügig und stagnierte seit den 1880er Jahren zwischen 8% und 9% aller Ausgaben. Die übrigen Ausgabengruppen hatten eine erheblich geringere Bedeutung und nahmen anteilsmäßig während des 19. Jahrhunderts tendenziell ab, am stärksten die Ausgaben für die Gebäudeunterhaltung und die Gartenbestellung.

Tabelle 2: Gliederung der Einnahmen des AKH 1825-1910 (a – e in Tsd. Mark; f u. g in v.H.)

Jahr

a

b

c

 d

   e

f

g

1825

 61

18

43

168

  290

19

58

1830

 91

26

39

230

  386

21

60

1835

 90

29

51

160

  330

27

48

1840

 89

30

52

221

  392

22

56

1845

118

30

48

228

  424

28

54

1850

163

 –

 –

220

   –

 –

 –

1855

139

32

44

281

  496

28

57

1860

166

20

64

241

  491

34

49

1865

178

25

19

354

  576

31

61

1870

211

28

16

412

  667

32

62

1875

301

31

19

464

  815

37

57

1880

301

 –

 –

640

  989

30

65

1885

666

 –

 –

415

1.121

59

36

1897

709

28

17

461

1.215

58

38

    a+b+c

1900

820

718

1.538

53

47

1905

905

694

1.599

57

43

1910

 1.128

912

2.040

55

45

Legende

a                  Kostgelder

b                  Kapitalzinsen

c                  Stiftungen, Testamente etc., div. Einnahmen

d                  Staatszuschuss

e                  Einnahmen insg.

f    Anteil der Kostgelder (ab 1900 Kostgelder inkl. Kapitalzin­sen u. Stiftungen etc.) an den Gesamteinnamen

g                  Anteil d. Staatszuschusses an d. Gesamteinnahmen

Quellen

1825-1875: Verwaltungsberichte des Allgemeinen Krankenhauses (versch. Bezeichnungen), StA Hamburg, Senat, Cl VII Qb No. 8, Vol. 31a u. 31b u. 42b, Fasc. 7; ab 1877: Jahresberichte der Verwaltungsbehörden über das Jahr 1877ff., Verwaltungsabtheilung für öffentliche Wohlthätigkeit, Hamburg 1878ff.; StA Hamburg, Bibl., Sign. A 834, Standort 9; Deneke: Das Allgemeine Krankenhaus St. Georg, S. 117.

Die Einnahmen und ihre Untergliederung in Hauptgruppen können Tabelle 2 entnommen werden. Wie zu erwarten stiegen sie während des Untersuchungszeitraums stark an (Spalte e), und zwar von 1825 bis 1910 um 743%. Auch hier ist der Anstieg besonders stark während des späten 19. und frühen 20. Jahrhunderts. Aus Spalte g, Tabelle 2, geht hervor, dass der größte Teil der Einnahmen bis etwa 1880 aus dem Staatszuschuss bestand. Reichte sein Anteil auch schon bis zu den 1860er Jahren gelegentlich an 60% heran, überstieg er in den folgenden beiden Jahrzehnten die 60% sogar noch. Dann trat jedoch zu Beginn der 1880er Jahre eine große Wende ein, der Staatszuschuss fiel vorübergehend unter 40% und stabilisierte sich zu Beginn des 20. Jahrhunderts bei etwa 45%. Umgekehrt bedeutet das: Die Kostgelder (Spalte f) deckten bis etwa 1880 nur einen geringen Teil der Gesamteinnahmen ab, max. rund 1/3, um dann ab Mitte der 1880er Jahre Anteile von fast 60% zu erreichen. Die Ursache für diesen Umschwung in der Einnahmenstruktur liegt auf der Hand: Es ist die GKV, die dem Krankenhaus ab 1884 offensichtlich in vermehrtem Umfang zahlende Patienten zuführte. Dagegen nahm der prozentuale Beitrag der Aktivkapital-Zinsen langfristig stark ab, da ihr absoluter Betrag sich kaum veränderte. Noch stärker ging der Anteil der Schenkungen, Stiftungen und sonstigen Einnahmen zurück, der sich sogar absolut verringerte.

Völlig unbekannt war bisher die Zusammensetzung der Kostgelder im AKH. Zwar war ihr Anteil an den Einnahmen bis in die 1880er Jahre relativ gering, dennoch interessiert unter sozialpolitischem Aspekt ebenso wie im Hinblick auf die Krankenhausfinanzierung, wie sie aufgebracht wurden. Darüber liegen jetzt erstmalig – leider nur für den Teilzeitraum 1825-1841 – Informationen vor, die Tabelle 3 zum Ausdruck bringt.

Tabelle 3: Verteilung der Kostgeld-Einnahmen des AKH 1825-1841 auf Träger (in v. H.)

Jahr

a

b

c

d

 e

 f

 g

h

1825

36

18

 –

11

 –

 –

 –

100

1826

44

20

 –

 9

 –

 –

 –

100

1827

47

21

 –

 9

 –

 –

 –

100

1828

46

23

 –

11

 –

 –

 –

100

1829

48

21

 –

10

 –

 –

 –

100

1830

52

20

 –

10

 –

 –

 –

100

1831

65

17

 –

 9

 –

 –

 –

100

1832

65

13

 –

10

 1

 1

 2

100

1833

63

14

 –

 8

 0

 1

 2

100

1834

60

17

11

 6

 1

 2

 2

100

1835

65

17

12

 2

 1

 1

 3

100

1836

57

19

13

 4

 1

 2

 5

100

1837

56

21

14

 4

 1

 1

 6

100

1838

62

19

 –

 3

 1

 1

 5

100

1839

59

20

 –

 4

 1

 2

 5

100

1840

56

24

 –

 4

 1

 2

 4

100

1841

56

23

10

 6

 1

 2

 2

100

Legende

a                  Lfdes. Kostgeld pränumerando

b                  für die Handwerker

c                  für die Öffentlichen Mädchen

d                  für das Militär

e                  aus den Todtenladen

f                  aus den Krankenladen

g                  für die Aufnahme

h                  Summe der Kostgelder

Quelle

Wie Tabelle 2 u. StA Hamburg, AKH St. Georg, VI D 9

Demnach wurde während der ersten Jahrzehnte des Bestehens des AKH der bei weitem größte Teil der Kostgelder (2/3 bis 3/4) in Form eines vorab zu zahlenden Betrages aufgebracht, der überwiegend für die Versorgung von Dienstboten, gelegentlich aber auch von Handwerkern, die nicht einem Amt oder einer Zunft angehörten, bzw. von erkrankten Matrosen bestimmt war. Auffällig ist, dass diese Summe in der Regel nicht von dem Erkrankten, sondern von einer dritten Person eingezahlt wurde, über deren Identität keine näheren Informationen vorliegen.[21] Einen weiteren gewichtigen Posten bildeten für kranke Handwerker von den Ämtern und Zünften gezahlte Summen (zwischen 1/5 und 1/3 der Kostgelder schwankend). Für die Versorgung der Freudenmädchen entrichtete die Polizeibehörde rund 10% der Kostgelder. Größenordnungsmäßig folgt das Stadtmilitär, dessen Anteil an den Kostgeldern bis 1833 recht hoch war (um 10%), in den Folgejahren jedoch abnahm (auf rund 4%). Bemerkenswert ist, dass demgegenüber die Beiträge der frühen Krankenkassen (Todtenladen) völlig bedeutungslos erscheinen, da sie stets nur minimal zum Aufkommen an Kostgeldern beitrugen. Die Struktur der Kostgeld-Einnahmen verdeutlicht, dass in der Frühzeit des AKH, wie andernorts, die kranken Dienstboten als Klientel des Krankenhauses eine besonders gewichtige Rolle spielten.

Diese Globalaussagen sollen im Folgenden durch eine Analyse des Betriebsergebnisses konkretisiert und spezifiziert werden. Bei der völligen Eingebundenheit in den Staatshaushalt entsprechen, cum grano salis, die Ausgaben den Einnahmen, weil ein ausgeglichenes Ergebnis jedes Jahr durch den Staatszuschuss sichergestellt wurde. Nun ist klar, dass die Höhe des notwendigen Zuschusses maßgeblich von der Höhe der jeweiligen Einnahmen abhing, die ihrerseits nicht zuletzt durch die Tarife bestimmt wurden, die unterschiedliche Klientel-Gruppen pro Verpflegungstag (im Folgenden VT) zu entrichten hatten. Diese Tarife wurden jedoch zu keiner Zeit während des Untersuchungszeitraums nach rationalen (betriebswirtschaftlichen) Kriterien kalkuliert. Vielmehr setzte man sie aus einem relativ diffusen Prozess des politischen (keineswegs ausschließlich sozialpolitischen) Abwägens heraus fest. Hier soll deshalb darauf etwas ausführlicher eingegangen werden, weil in diesem Beispiel zugleich erkennbar wird, dass ein Kostenbewusstsein oder, zeitgemäßer ausgedrückt: ein allgemeines Interesse an einer Verringerung des Defizits, durchaus bestanden hat. Wie in einem Brennspiegel verdeutlichen das die Auseinandersetzungen während der späten 1840er Jahre.

Im November 1846 erteilte der Senat dem Krankenhaus-Collegium den Auftrag, es solle ernsthafte Versuche zur Einsparung von Mitteln unternehmen und außerdem eine Erhöhung der Kostgelder erwägen, denn man gedenke, den Staatszuschuss zu kürzen.[22] Die Provisoren verwahrten sich einerseits gegen die Unterstellung, nicht sparsam genug zu wirtschaften. Andererseits aber gaben sie ihrer Verwunderung darüber Ausdruck, dass sie nun zu Überlegungen hinsichtlich von Kostgelderhöhungen aufgefordert würden, nachdem sie in den Jahren zuvor wiederholt deswegen im Senat vorstellig geworden seien, „dass aber Ampl. Senatus sich stets bewogen gefunden hat, die Ausführung dieser Maaßregel zwar nicht unzweckmäßig, aber doch unthunlich oder unzeitig zu erachten“.[23] Hier deutet sich bereits das politische Interessengeflecht an, in das die Verwaltung des AKH und besonders die Tarifgestaltung eingebunden waren.

Das Krankenhaus-Collegium unternahm in seiner Antwort erneut einen mit Vergleichsmaterial aus Krankenanstalten in verschiedenen Städten des In- und Auslandes untermauerten Versuch, erhöhte Tarife zu begründen. Ausgangspunkt war die Feststellung, dass das AKH im Vorjahr, 1845, auch dann pro VT 0,23 Pfennig Verlust gemacht habe, wenn man nur die Kranken in Betracht zieht, für die Zahlung geleistet wurde („abgesehen also von denjenigen, für welche der Staat jedenfalls vollständig zu sorgen gezwungen ist“)[24]. Die Kostgeldzahler bestanden aus Handwerksgesellen, Öffentlichen Mädchen, Dienstboten und Angehörigen „wenig bemittelter Bürger“. Für jede dieser Gruppen führten die Provisoren vor, in welchem Umfang das AKH wegen zu niedrig bemessener Kostgeldsätze Verluste machte. Bei den Handwerksgesellen betrugen die Mindereinnahmen im Vergleichszeitraum 1844 bis 1846 pro Jahr 13.354,– M. und die Unterdeckung der tatsächlichen Aufwendungen rund 30%.[25] Die Verpflegung der Öffentlichen Mädchen (aus der Stadt und aus St. Pauli) führte zu einer Mindereinnahme von 17.171,– M./Jahr und einer Unterdeckung der tatsächlichen Aufwendungen von 66%.[26] Bei den Dienstboten ergab sich eine Mindereinnahme von 7.933,– M./Jahr und eine Unterdeckung von 39%.[27] Bezüglich der Angehörigen minderbemittelter Bürger wurde keine Rechnung aufgemacht, da das AKH „recht eigentlich“ für diese Personengruppe geschaffen worden sei. „Hier ist die rücksichtsvollste Humanität stets beobachtet worden“.[28]

Und genau dies, im letzten Fall besonders klar hervortretende Denken, das von vornherein spezifische Sozialgruppen mit völlig unterschiedlichen Kriterien in den Blick nahm, hier standespolitischen, dort moralischen, dann wieder fiskalischen oder kommerziellen, verhinderte einen überzeugenden Lösungsvorschlag für die Finanzmisere: Die Handwerksgesellen sollten den kostendeckenden Tarif von 0,75 M./Tag (statt 0,53 M./Tag) zahlen; die Öffentlichen Mädchen eine Sonderabgabe von 36 M./Jahr entrichten. Bezüglich der Dienstboten hielten es die Provisoren (weil sie selbst betroffen wären) für unzumutbar, dass (von den Herrschaften) kostendeckende Pflegesätze entrichtet würden; statt dessen sollten die Dienstboten (nach dem Münchener Vorbild) zu einer Krankenhausversicherung verpflichtet werden. Und die Angehörigen der minderbemittelten Bürger wurden aus „humanitären Gründen“ überhaupt der Rechenhaftigkeit entzogen. Blieb als letzte Forderung, dass die Armenbehörde in Zukunft nicht mehr so viele Moribunde sowie Sieche und andere Dauerpfleglinge ins AKH einweisen sollte. Dadurch werde der Zweck der Heilanstalt beeinträchtigt und „auch eine relativ ganz falsche Kostenberechnung“ erzwungen.[29] Für die Hospitaliten und Moribunden müssten spezielle Einrichtungen geschaffen werden. Nur diese letzte Forderung zeigte langfristig Wirkung, wenn auch erst 14 Jahre später und dann nur ansatzweise; an dem Dickicht der in der Regel nicht kostendeckenden Tarife änderte sich indessen bis zur Einführung der GKV und im Grunde sogar bis zum Ende des Untersuchungszeitraums nichts.

Dies war ein detailliertes Beispiel für die wiederholten Versuche, in diffusen Auseinandersetzungen zwischen Krankenhaus-Collegium und Senat eine Tarifstruktur zu begründen, die dazu hätte beitragen können, das Defizit zu verringern. Jedoch hat man zu keiner Zeit daran gedacht, etwa ein ausgeglichenes Ergebnis ohne Staatszuschuss zu erreichen. Die extrem geringe Quote der Einnahmen aus Kostgeldern hat diese Haltung wahrscheinlich begünstigt. Eine Steigerung der Tarife für bestimmte Gruppen von Krankenhaus-Klienten wurde zwar immer wieder diskutiert. Aber Anhebungen der Tarife auf ein Niveau, das den Staatszuschuss deutlich verringert oder gar überflüssig gemacht hätte, kam offenbar zu keiner Zeit in Betracht. So gesehen ist das AKH eindeutig als Zuschussbetrieb konzipiert worden, als zwar moderne Einrichtung, als Ort, an dem wissenschaftlich geprägte Medizin praktiziert werden sollte, aber doch noch ganz in der Tradition der Armenpflege befangen. Und in dieser Tradition wurde das AKH bis zum Ersten Weltkrieg geführt.

Tabelle 4a: Kosten je Verpflegungstag im AKH, 1826-1913 nach Kostenarten (in Pfennigen)

KA

1826

1846

1864

1874

1884

1894

1904

1910

1913

a1

  7

  6

 12

 20

 21

 29

 42

 48

 49

a2

  0

  0

  0

  1

  2

  6

  1

  4

  3

a3

  5

  5

  8

 15

 15

 26

 57

 67

 72

∑a

 12

 11

 20

 36

 38

 61

100

119

124

b

 39

 48

 59

 89

 81

108

147

163

161

c

  –

  –

  1

  4

  2

  2

  2

  5

  6

d

  8

  5

  9

 15

 12

 15

 27

 33

 27

e

  7

  5

  4

  9

 16

 19

 31

 34

 41

f

  –

  1

  2

  3

  3

  7

  8

  7

  9

g

  5

  2

  5

  8

  7

 12

 10

 16

 14

h

  7

  6

 10

 13

 12

 15

 20

 17

 21

i

  6

  2

  4

  6

  6

  6

  7

  7

  7

Ges.

 84

 80

114

183

177

245

352

401

410

Legende

a                  Personalkosten

a1                  Gehälter der Ärzte und Beamten

a2                  Ruhegehälter, Unterstützungszahlungen

a3                  Löhne u. Versicherungsbeiträge für d. Personal

b                  Nahrungsmittel

c                  Wasserversorgung

d                  Heizung, Beleuchtung

e                  Medikamente, med. Instrumente etc.

f                  Bekleidung für Angestellte und Kranke

g                  Bauunterhaltung

h                  Mobilien, Wäsche, Betten

i                  Verschiedenes (insb. Verwaltungsausgaben)

Tabelle 4b: Verteilung der Kosten je Verpflegungstag im AKH, 1826-1913,

auf die Kostenarten (in v. H.)

KA

1826

1846

1864

1874

1884

1894

1904

1910

1913

a1

  8

  8

 11

 11

 12

 12

 12

 12

 12

a2

  –

  0

  0

  1

  1

  2

  0

  1

  1

a3

  6

  6

  7

  8

  8

 11

 16

 17

 18

∑a

 14

 14

 18

 20

 21

 25

 28

 30

 30

b

 46

 60

 52

 49

 46

 44

 42

 41

 39

c

  –

  –

  1

  2

  1

  1

  1

  1

  1

d

 10

  6

  8

  8

  7

  6

  8

  8

  7

e

  8

  6

  4

  5

  9

  8

  9

  8

 10

f

  –

  1

  2

  2

  2

  3

  2

  2

  2

g

  6

  3

  4

  4

  4

  5

  3

  4

  3

h

  8

  8

  9

  7

  7

  6

  6

  4

  5

i

  7

  3

  4

  3

  3

  2

  2

  2

  2

Ges.

100

100

100

100

100

100

100

100

100

Legende

a                  Personalkosten

a1                  Gehälter der Ärzte und Beamten

a2                  Ruhegehälter, Unterstützungszahlungen

a3                  Löhne u. Versicherungsbeiträge für d. Personal

b                  Nahrungsmittel

c                  Wasserversorgung

d                  Heizung, Beleuchtung

e                  Medikamente, med. Instrumente etc.

f                  Bekleidung für Angestellte und Kranke

g                  Bauunterhaltung

h                  Mobilien, Wäsche, Betten

i                  Verschiedenes (insb. Verwaltungsausgaben)

Quelle

Deneke: Das Allgemeine Krankenhaus St. Georg, S. 116 (1826-1910); 1813: StA Hamburg, Bibl., A 834/22.

Der ein Defizit provozierende Charakter der Tarifgestaltung und somit der Krankenhausfinanzierung ergibt sich mit großer Klarheit aus den Kosten je VT. Einen Überblick über die langfristige Entwicklung dieser Kosten bis 1913 bieten die Tabellen 4a und 4b. Vergleicht man die o.g. Tarife mit den Zahlen in Tabelle 4a wird erkennbar, dass schon das Kostgeld für den so genannten gewöhnlichen VT zu keiner Zeit die tatsächlichen Ausgaben je VT abdeckte. Greifen wir z.B. das Jahr 1874 heraus, so betrug der gewöhnliche Pflegesatz 1,20 M., die Ausgaben je VT stellten sich jedoch auf 1,83 M. Das AKH hätte demnach je VT einen Verlust von 0,63 M. gemacht, selbst wenn alle Patienten das volle Kostgeld bezahlt hätten. Tatsächlich war das aber auch nicht annähernd der Fall. Vielmehr lag – wie Tabelle 5 ausweist – der Anteil von voll bezahlten Pflegetagen (gelegentlich, wenn es sich um Patienten der ersten drei Pflegeklassen oder Prostituierte handelte, sogar überbezahlten) 1874 bei 34%. 10% der VT wurden unter Tarif entgolten, und 56% überhaupt nicht.

Tabelle 5a: Entwicklung d. Tarifklassen 1874, 1885, 1913 (in Mark)

Nr. Gruppenbezeichnung

1874

1885

1913

I 1. Klasse

9,00

9,00

12,00-15,00

II 2. Klasse

6,00-7,20

6,00

7,00-10,00

III 3. Klasse inkl. Ausl.,
Matrosen u.a.

2,16-4,80

2,40

4,00-6,00

IV Prostituierte

1,44

1,50

2,50-3,50

V niedr. Tarif (u.a. Handwerksg.,Fabrikkassen)

1,20

1,20

2,50

Zahlungen unter Tarif

 –

 –

 –

Zahlungen für 1 Jahr

720,–

 –

 –

Pausch.zahl. für 4 W.,u.a Dienstboten

33,60

 –

 –

VI Armenanstalt

  –

0,75-1,00

1,00-1,50


 

Tabelle 5b: Anteil der Tarifklassen an d. Verpflegungstagen (in v.H.)

Nr. Gruppenbezeichnung

1874

1885

1913

I 1. Klasse

  0

  0

  0

II 2. Klasse

  0

  0

  1

III 3. Klasse inkl. Ausl.,
Matrosen u.a.

  4

  2

  2

∑Gr. I-III   4

  2

  3

IV Prostituierte

  5

  4

  5

V niedr. Tarif (u.a. Hand-werksg., Fabrikkassen)

 25

 37

 56

Zahlungen unter Tarif

  7

 –

 –

Zahlungen für 1 Jahr

  0

 –

 –

Pausch.zahl. f. 4 W.,u.a Dienstboten

  3

 –

 –

∑Gruppe IV-V  40

 41

 61

VI Armenanstalt

  0

 42

 29

∑Gr. I-VI = bez. V.tage  44

 89

 98

VII unbez. Verpflegungstage

 56

 11

  2

Summe 100

100

100

Quellen

Wie Tabelle 2 sowie StA Hamburg, Bibl., Sign. 834/9 u. 834/22.

Die Ursachen für die „Deckungslücke“ lassen sich noch präzisieren: Unentgeltlich verpflegt wurden nämlich 1874 „nur“ 28% der Kranken, dagegen gab es keine Bezahlung für 56% der an Kranke abgegebenen VT.[30] Demnach hatten die unbezahlt verpflegten Kranken eine überproportional lange Verweildauer gegenüber den zahlenden Kranken im AKH (der größte Teil der unentgeltlich verpflegten Kranken waren ja Hospitaliten: Sieche, Irre, kranke Alte). Ein weiterer Faktor, der die Kostengestaltung im AKH völlig unübersichtlich machte, war der extrem hohe Anteil von VT, die an das „ganze Personal“ abgegeben wurden; 1874 waren das 545.742 VT, d.h. 55% der insgesamt abgegebenen 1.000.234 VT. Anders ausgedrückt, „echte“ Kranke verursachten auch 1874 erst 45% der VT. Und die Masse dieser VT für das „ganze Personal“ wurde wiederum nicht durch einen aufgeblähten Bestand „echten“ Wartungs- und Pflegepersonals hervorgerufen, den man hätte „bewirtschaften“ können, sondern durch die im fließenden Übergang zwischen krank, siech und hilflos befindlichen Hospitaliten, die 1874 noch als Personal betrachtet wurden. Schon von daher ist klar, dass alle Versuche, über Tariferhöhungen für einzelne Klassen zahlender Patienten das Defizit zu verringern, wenig gefruchtet hätten – selbst wenn der Hamburger Senat auf diese Bemühungen eingegangen wäre. Erst die Auslagerung des größten Teils dieser Hospitaliten und ihr Ersatz durch geschulte Pflegekräfte in den letzten Jahrzehnten des 19. Jahrhunderts führte zwar zu der erwähnten Erhöhung des Anteils der Personalkosten an den Gesamtkosten, schuf aber zugleich die Voraussetzung für einen wirtschaftlich geführten Betrieb.

Das negative Betriebsergebnis für 1874 ist symptomatisch für das AKH seit seinem Bestehen – und ist es der groben Tendenz nach bis 1913 geblieben. Der Anteil des Staatszuschusses nahm zwar im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert von 62% (1874) auf 45% (1913) ab, jedoch vergrößerte sich der Staatszuschuss in absoluten Zahlen bis zum Ersten Weltkrieg um das Zweieinhalbfache. Die Einführung der GKV bewirkte eine gewisse Konsolidierung von echten Einnahmen des AKH, doch änderte sie an dem bis 1913 grundsätzlich defizitären Charakter der Anstalt nichts.

3. Fallstudie 2: Das Katharinenhospital Stuttgart (SKH) 1828-1894[31]

3.1. Gründung, Aufgabe, Entwicklung des SKH

Zu Beginn des 19. Jahrhunderts existierten in der Residenzstadt Stuttgart für die Krankenversorgung drei Stiftungsanstalten, die zwar unter städtischer Kontrolle standen, sich jedoch allein tragen mussten: das Sonder-Siechenhaus, das Seelhaus und das Lazarett. Außerdem gab es ein Hofkrankenhaus, das für das Hofgesinde vorbehalten war, und ein unbedeutendes Militärhospital. Den Zeitgenossen erschien die durch diese Institutionen gewährte gesundheitliche Versorgung unzureichend; es wurde eine Untersuchungskommission eingesetzt, die am 12.2.1817 ein Gutachten erstattete. Darin wurde der Neubau eines Krankenhauses mit mind. 120, möglichst aber mit 190 Krankenbetten und 16 Betten für Gebärende gefordert.

Zunächst scheiterte jedoch eine Umsetzung dieser Forderung an einem fehlenden Stiftungsvermögen, noch mehr an der Furcht vor den erwarteten hohen Unterhaltskosten: Der größte Teil der zu verpflegenden Kranken wäre unentgeltlich zu versorgen gewesen; eine Kostenerstattung konnte höchstens – und das bei erheblichem bürokratischem Aufwand – von den Zünften und Gesellenverbänden, von den württembergischen Heimatgemeinden der in Stuttgart arbeitenden Dienstboten und Arbeitsgehilfen sowie eventuell von einigen Dienstherren erwartet werden. Als jedoch am 9.1.1819 überraschend die Königin Katharina starb, entstand der Plan, zu Ehren dieser „Wohltäterin der Armen“ ein neues Krankenhaus zu errichten, das ihren Namen tragen sollte. Der König förderte diese Pläne und unterstützte sie durch die Bereitstellung von Kapital. Zugleich wurde das Stiftungsvermögen vergrößert durch Spenden aus der Bevölkerung und die Einziehung bzw. Umwidmung der Stiftungsvermögen des Lazaretts und des Seelhauses.

Nach einer längeren Projektierungsphase, in der u.a. intensiv die Möglichkeiten der Finanzierung des laufenden Betriebs und die Lastenverteilung zwischen Staat und Stadt diskutiert wurden, begann mit der Grundsteinlegung im Juni 1820 der Bau. Am 9.1.1828 konnte die dreiflügelige Anlage in Betrieb genommen werden. Die Zweckbestimmung ging eindeutig aus den Statuten hervor: „Es ist eine öffentliche Anstalt zur Heilung von innern und äußerlichen Krankheiten, zur Aufnahme von Wöchnerinnen und zum Unterricht für die Hebammen, vorzugsweise für die Residenz-Stadt Stuttgart, nächstdem aber zum gemeinen Besten des gesammten Vaterlandes gestiftet.“[32] Eine wichtige Gruppe von Patienten, für die das SKH nicht zuletzt gedacht war, sollte unentgeltlich behandelt werden, nämlich „alle arme Heimathangehörige der Stadt Stuttgart, deren Ersatzleistung auf die städtischen Cassen von Stuttgart fallen würde, sie mögen im bürgerlichen Verbande mit derselben stehen oder nicht, und ohne Unterschied, ob sie zum Genusse des öffentlichen Almosens zugelassen, oder nur zeitweise für kranke Tage überhaupt, oder für die längere Dauer ihrer Krankheit zahlungsunfähig und einer Unterstützung bedürftig seyen.“[33] Zusammen mit den zahlungsunfähigen durchreisenden armen Ausländern bildeten sie eine Personengruppe, die im Krankheitsfall der städtischen Armenfürsorge anheimfallen würde. Von der unentgeltlichen Versorgung im SKH erwartete man – wie andernorts im Zusammenhang mit Krankenhausgründungen ebenfalls beobachtbar – eine rationellere Bewirtschaftung der Armenfonds, da die Versorgung dieser Armenkranken anstaltsförmig, somit zweckmäßig organisiert und der Genesungsprozess ärztlich kontrolliert wurde. Also stand auch in Stuttgart die Errichtung des Allgemeinen Krankenhauses in unmittelbarem Zusammenhang mit der Armenfürsorge. Im übrigen verpflichtete sich der Staat, ein Drittel des etwaigen Defizits zu übernehmen, während die Stadt 2/3 tragen sollte.

Das SKH hatte bei der Eröffnung eine Kapazität von 230-270 Betten[34], einschließlich der Gebäranstalt. 132 Betten, somit der größte Teil (davon 21 für an chronischem Ausschlag Leidende) gehörten zur Inneren Abteilung, 44 zur Chirurgischen, die während der ersten Jahrzehnte auch die Krätzigen, die Syphilitiker und die Augenkranken versorgte.[35] Verschiedene Erweiterungen erfolgten während der 1860er bis 1880er Jahre, so 1862 die der Gebäranstalt, 1871/72 der Bau eines zunächst provisorischen Operationssaals im Barackenstil sowie 1882 der eines zweiten Operationssaals. Ein eigenes Verwaltungsgebäude wurde erst 1894-96 errichtet.

Das Organisationsmodell des SKH war dadurch charakterisiert, dass die Oberaufsicht beim Stiftungsrat der Stadt Stuttgart lag.[36] Für die tatsächliche Verwaltung der Anstalt wurde ein Vorstand gebildet, der aus dem ärztlichen Leiter der Inneren Abteilung, dem Ober-Wundarzt als Leiter der Chirurgischen Abteilung, dem Hebarzt und dem Rechnungs-Beamten als Verwaltungs- bzw. Ökonomieleiter im engeren Sinne bestand. Den Vorsitz hatte der Leiter der Inneren Abteilung, d.h., das SKH hatte interessanterweise einen ärztlichen Direktor. Zur Verwaltung im engeren Sinne gehörten noch ein Hausmeister, ein Hausknecht und ein Portier. Erst Mitte der 1870er Jahre wurde zusätzlich ein Buchhalter eingestellt, während der 1890er Jahre außerdem ein Verwaltungs-Assistent, ein Schreibgehilfe und ein Aufseher.

Zunächst arbeitete man in der Krankenpflege mit unausgebildetem Personal (2 Wärter, 6 Wärterinnen), die wegen schlechter Leistungen häufig ausgewechselt werden mussten. Eine deutliche Verbesserung der Pflege brachte die Gründung einer evangelischen Diakonissenanstalt 1854. Die Diakonissen übernahmen die Krankenpflege und stellten ab 1858 auch das Dienstpersonal. Krankenpflegerinnen wurden erst ab 1907 am SKH ausgebildet.

Im ersten Betriebsjahr, 1828/29, versorgte das SKH 1.339 Kranke an 37.406 VT, was einem durchschnittlichen Tagesbestand von 102 Kranken entspricht. In § 32 der Statuten des SKH heißt es ausdrücklich, dass die Anstalt Personen vorbehalten sein solle, die an heilbaren körperlichen Krankheiten leiden. „Ausgeschlossen sind daher und in das städtische Siechenhaus zu verweisen:

1) Geisteskranke,

2) Unheilbare, namentlich solche, welche an langwierigen Nervenkrankheiten, (…), an chronischen Contracturen, veralteten Geschwüren, Krebsschäden, hartnäckigen Hautausschlägen, (…), leiden.“[37]

Diese Vorschrift scheint relativ konsequent gehandhabt worden zu sein, denn schon während der ersten 10 Betriebsjahre konnte die durchschnittliche Verweildauer der Kranken[38] von 23 Tagen (1829/30 sogar 25 Tage) auf 19 Tage gesenkt werden.[39]

Bis Mitte der 1850er Jahre stieg die Zahl der verpflegten Kranken um 145% auf 3.282, der durchschnittliche Tagesbestand auf 143.[40] Nachdem im Jahr der Pockenepidemie 1864/65 Jahre schon einmal fast 4.400 Kranke versorgt wurden (Durchschnittsbestand 181), davon allein 1.150 Pockenkranke, ging die Auslastung bis 1874/75 wieder etwas zurück auf 3.997 Verpflegte (Durchschnittsbestand 169). Dann erfolgte jedoch zu Beginn der 1880er Jahre ein deutlicher Anstieg auf langfristig mehr als 6.500 Verpflegte. 1884/85 waren es 6.885 (d.h. gegenüber dem Eröffnungsjahr mehr als eine Vervierfachung) mit einem Tagesdurchschnitt von 312. Zwar nahm die Zahl der verpflegten Kranken bis 1894/95 nicht zu, doch stieg die Zahl der geleisteten VT; demnach war der durchschnittliche Tagesbestand noch einmal um ein Drittel auf 419 gewachsen. Dem entspricht ein Anstieg der durchschnittlichen Verweildauer von 16,5 Tagen (1884/85) auf über 22 Tage (1894/95). Krankheitsspektrum und Zusammensetzung der Patientenschaft haben sich offenbar nach Einführung der GKV verändert.

3.2. Die Finanzierung des laufenden Betriebs des SKH

Wie oben erwähnt, hat man sich in Stuttgart mit Beginn der Planungen für ein neues Krankenhaus Gedanken über dessen langfristige Finanzierung gemacht – obwohl ein erheblich kleineres Objekt entstehen sollte, als das Hamburger Krankenhaus, bei dem solche Überlegungen ja weitgehend unterblieben. Von besonderer Bedeutung war in diesem Zusammenhang eine Studienreise, die zwei Mitglieder der vom König ernannten Baukommission 1819 nach Würzburg, Bamberg und München unternahmen. Ziel der Reise war nicht nur, Informationen über diese seinerzeit in ganz Deutschland viel beachteten Krankenhaus-Neubauten zu gewinnen.[41] Vielmehr ließ man sich nicht zuletzt von den im Zusammenhang mit allen drei Anstalten realisierten Versicherungen anregen, mit Hilfe derer die laufenden Kosten des Krankenhausbetriebs zumindest teilweise abgedeckt wurden. In Bamberg und Würzburg handelte es sich (zum Zeitpunkt der Inspektionsreise) um Zwangsversicherungen für Handwerksgesellen und Dienstboten am Ort, die das Recht begründeten, sich bei Krankheit im örtlichen Krankenhaus versorgen zu lassen, in München um das Angebot freiwilliger Abonnements auf dieselbe Leistung.[42]

Das Beispiel Münchens machte jedoch deutlich, dass der Finanzierungsbeitrag aus solchen Abonnements, mit denen man zunächst auch in Würzburg relativ erfolglos operiert hatte, unbefriedigend bleiben musste: Weder die Dienstherrschaften (für ihre „Angehörigen“) noch die Dienstboten, Handwerksgesellen und Gewerbegehilfen selbst waren in ausreichendem Umfang bereit, solche Beitrags-Verpflichtungen freiwillig einzugehen und regelmäßig zu erfüllen. Deshalb empfahl die Stuttgarter Baukommission von vornherein, eine „Assecuranz-Casse“ einzurichten, der die in Stuttgart ohne eigenen Haushalt lebenden und arbeitenden Dienstboten, Handwerksgesellen und Arbeitsgehilfen zwangsweise beizutreten hatten.[43] Aus dem Beitragsaufkommen sollten erkrankte Mitglieder der Kasse im neuen Krankenhaus verpflegt werden können. Durch die Schaffung der Krankenhauskosten-Versicherungskasse (KKVK) wurden erhebliche Einnahmen für das Krankenhaus begründet. In Verbindung mit einem weiteren Vorschlag der Kommission, auf jeden Fall nur heilbare Kranke, d.h. vor allem an akuten Krankheiten Leidende, und nicht Dauerpfleglinge in das Katharinenhospital aufzunehmen,[44] erschien die Gefahr unkalkulierbarer und allzu hoher Defizite aus dem Krankenhausbetrieb, die Stadt und Staat auszugleichen hätten, gebannt. Man setzte deshalb auch die Zahl der Betten, die im neuen Krankenhaus bereitzuhalten seien, gegenüber den ersten vorsichtigen Planungen herauf: Hatte man ursprünglich mit einer durchschnittlichen täglichen Belegung durch 60 Kranke gerechnet, rechnete man jetzt mit der doppelten bis dreifachen Zahl.

Wichtig erscheint festzuhalten, dass die projektierten finanzierungsrelevanten Maßnahmen (Abwehr von Hospitaliten; Zwangsversicherung eines großen Teils der anvisierten Klientel des Krankenhauses; Vorhandensein eines gewissen Stiftungsvermögens, das Zinserträge versprach) zwar den Haushalt des Katharinenhospitals entlasten sollten. Dennoch erwartete man einen defizitären Betrieb, da z.B. die von der KKVK zu erstattenden Kurkosten für ihre erkrankten Mitglieder nicht kostendeckend geplant wurden. Zudem mussten ja auch heimatberechtigte Ortsarme unentgeltlich aufgenommen werden. Das Katharinenhospital wurde demnach zugleich als Wohltätigkeits- und als Armeneinrichtung konzipiert – aber eben mit einer Absicherung gegen übergroße Belastungen, die Staat und Gemeinde erwachsen könnten. Diese Absicherung in Gestalt der auf Ortsstatut basierenden KKVK wurde ab 1.1.1828 realisiert, parallel zur am 9.1.1828 erfolgten Inbetriebnahme des Katharinenhospitals. Ihre Wirkungsweise ist im Folgenden zu konkretisieren.

Zunächst sei ein Blick auf die Entwicklung der Ausgaben des SKH in Tabelle 6 geworfen. Ihr Anstieg von 1827/30 bis 1893/94 auf das Sechsfache erscheint atemberaubend. Offensichtlich beschleunigte er sich stark während des letzten Drittels des 19. Jahrhunderts. Besonders stark wuchsen dabei die Verpflegungsaufwendungen, deutlich schwächer die Ausgaben für Personal sowie für Kur- und Arzneimittel. Auch hier ist anzumerken, dass Qualitätsveränderungen und Preissteigerungen diese Zunahme der Ausgaben mitbestimmt haben, denn die rein mengenmäßige Leistungsausweitung fiel beachtlich, aber geringer aus: So stiegen der durchschnittliche Tagesbestand und die Zahl der geleisteten Verpflegungstage von 1828 bis 1894 jeweils auf etwas mehr als das Vierfache an. Das relative Gewicht der größeren Ausgabenkategorien als Indikator der Kostenstruktur ist Tabelle 7 zu entnehmen.


 

Tabelle 6: Ausgaben des Katharinenhospitals 1829/30-1893/94 (in Tsd. Mark)

Jahr

a

b

c

d

e

f

SUM

1830

 6

0

 6

 7

 15

19

 47

1835

 7

1

 8

 8

 14

18

 49

1840

 9

1

10

10

 17

16

 53

1845

 9

1

10

 9

 18

16

 53

1850

10

0

10

11

 19

15

 55

1855

10

0

10

 9

 26

15

 60

1860

11

0

12

11

 32

20

 75

1865

14

0

14

10

 30

31

 85

1870

15

2

17

12

 40

35

104

1875

19

0

19

10

 53

39

121

1880

20

0

20

14

 64

45

143

1885

26

0

26

27

 97

87

237

1890

31

1

32

28

136

86

282

1894

36

1

37

28

156

79

300

Legende

a                  Besoldungen

b                  Pensionen, Diäten, Tagelöhne

c                  Summe Personalausgaben

d                  Kur- und Arzneimittelausgaben

e                  Nahrungsmittelausgaben

f                   Stge. Ausgaben

Quellen

Nach Haupt-Buch der Katharinen Hospital Verwaltung vom 1.ten Juli 1829/30 (Stadtarchiv Stuttgart, Bestand Katharinenhospital, No. 1217);

Lehmann, C.: Die Bedeutung, Anhang, Tab. 9 u. 11, S. IX u. XI.


 

Tabelle 7: Zusammensetzung der Ausgaben des Katharinenhospitals 1829/30-1893/94

(Anteile an Gesamtausgaben in v.H.)

Jahr

a

b

c

d

e

f

SUM

1830

12

 0

13

14

31

42

100

1835

15

 2

17

17

30

36

100

1840

16

 2

18

19

32

31

100

1845

17

 1

18

17

34

30

100

1850

18

 1

19

20

35

27

100

1855

17

 0

17

15

43

25

100

1860

15

 1

16

15

43

27

100

1865

16

 1

17

12

35

37

100

1870

15

 2

17

12

38

34

100

1875

16

 0

16

 8

44

32

100

1880

14

 0

14

10

45

31

100

1885

11

 0

11

11

41

37

100

1890

11

 0

11

10

48

30

100

1894

12

 0

12

 9

52

26

100

Legende

a                  Besoldungen

b                  Pensionen, Diäten, Tagelöhne

c                  Summe Personalausgaben

d                  Kur- und Arzneimittelausgaben

e                  Nahrungsmittelausgaben

f                  Stge. Ausgaben

Quellen

Nach Haupt-Buch der Katharinen Hospital Verwaltung vom 1.ten Juli 1829/30 (Stadtarchiv Stuttgart, Bestand Katharinenhospital, No. 1217);

Lehmann, C.: Die Bedeutung, Anhang, Tab. 9 u. 11, S. IX u. XI.

Man erkennt, dass anfänglich die sogenannten Sonstigen Ausgaben eine große Bedeutung hatten. Darunter sind vor allem die Bau- , Haus- und Vorratsaufwendungen, die Ausgaben für Heizung und Beleuchtung sowie in den frühen 1830er Jahren die Aufwendungen für unentgeltlich Verpflegte zu verstehen. Die Summe dieser Ausgaben wuchs während des Untersu­chungszeitraums auf rd. das Vierfache und somit langsamer als die Gesamtausgaben. Entsprechend verringerte sich ihr Gewicht von zunächst 42% auf 26%. Einen etwas schwächeren Rückgang des strukturellen Gewichts erlebten – trotz ihrer absoluten Vervierfachung – die Ausga­ben für Kur- und Arzneimittel von 14% auf 9%. Dagegen blieb das Gewicht der Personalausgaben nach zwischenzeitlichem Anstieg auf bis zu 19% (1849/50) langfristig mit 13% bzw. 12% annähernd gleich.


Tabelle 8: Einnahmen des Katharinenhospitals 1829/30-1893/94 (in Tsd. Mark)

Jahr

A

B

C

D

SUM

Anteil

Anteil

A an SUM

D an SUM

(in v.H.)

(in v.H.)

1830

 28

 9

 2

 8

 46

 61

16

1835

 32

10

 3

 4

 49

 67

 8

1840

 35

10

 3

 6

 53

 65

11

1845

 37

11

 3

 4

 54

 69

 7

1850

 40

13

 2

 3

 59

 69

 4

1855

 35

14

 2

 9

 61

 58

14

1860

 44

13

 3

14

 74

 60

19

1865

 64

10

 4

 8

 86

 74

 9

1870

 73

 7

 4

21

105

 70

20

1875

 93

 4

 6

18

121

 77

15

1880

101

 3

12

28

143

 71

19

1885

173

 4

14

45

236

 74

19

1890

227

 2

27

26

282

 80

 9

1894

263

 2

31

51

348

 76

15

Legende

A                  Verpflegungsgelder, Kurkosten-Ersätze

B                  Aktiv-Kapital-Zinsen

C                  Stge. Einnahmen

D                  Zuschuss d. Staates u. d. Stadt

Quellen

Nach Haupt-Buch der Katharinen Hospital Verwaltung vom 1.ten Juli 1829/30 (Stadtarchiv Stuttgart, Bestand Katharinenhospital, No. 1217);

Lehmann, C.: Die Bedeutung, Anhang, Tab. 10, S. X.

Die Finanzierung dieser Ausgaben ist in Tabelle 8 dargestellt. Den größten Einnahmeposten machten von Beginn an die Verpflegungsgelder bzw. Kurkosten-Ersätze mit einem Einnahmenanteil von 61% aus. Diese Einnahmenkategorie stieg bis zum Ende des Untersuchungszeitraums auf mehr als das Neunfache an. Da die Gesamteinahmen sich „nur“ auf rd. das 7,5fache erhöhten, vergrößerte sich das Gewicht der Verpflegungsgeld-Einnahmen auf 76%. Die Erträge aus dem Stiftungsvermögen, das schon in der Planungsphase als viel zu klein gegolten hatte, um die erwarteten Kosten der Anstalt zu decken, wuchsen noch geringfügig bis 1854/55, gingen anschließend jedoch stark zurück. Hatten sie in den ersten Betriebsjahren des SKH noch rd. 20% der Einnahmen ausgemacht, betrug ihr Anteil 1893/94 weniger als 1%. Relativ unwichtig waren stets die Sonstigen Einnahmen, zu denen allerdings ab den späten 1870er Jahren die Dispensieranstalt namhafte Beträge beisteuerte.[45] Ein während des Untersuchungszeitraums häufig wechselndes Gewicht hatte der Zuschuss des Staates und der Stadt, mit dem u.a. ein etwa realisiertes Defizit ausgeglichen wurde. Sein größtes Gewicht hatte er 1870 mit 20% wegen einer Pockenepidemie, die vorübergehend die Zahl der verpflegten Kranken und der geleisteten VT stark erhöht hatte. Langfristig schwankte der Anteil des Zuschusses um 10%.

Er diente allerdings auch zur Finanzierung von Bauvorhaben, also nicht nur zur Abdeckung eines Defizits im operativen Geschäft des Krankenhauses. Das ist z.B. in Tabelle 8 erkennbar an der Verdoppelung des Zuschusses auf 51.000 M. im letzten untersuchten Jahr (gegenüber 26.000 im Jahre 1889/90), obwohl dem SKH ohne jeden Zuschuss nur 4.000 M. Defizit entstanden wären. Der Staatszuschuss – seit 1873 konstant 6.857 M. – hätte also allein schon die Lücke geschlossen. Man errichtete jedoch von 1894-96 ein neues Verwaltungsgebäude, für das die Gemeindezahlung vorgesehen war. Ähnlich lagen die Verhältnisse in denjenigen früheren Jahren, in denen der Zuschuss auf mehr als rd. 6% angestiegen war. Dies Beispiel macht ersichtlich, dass von seiten der Aufsichtsbehörde kein Unterschied zwischen solchen Einnahmen und Ausgaben bzw. Leistungen gemacht wurde, die im Zusammenhang mit der eigentlichen Anstaltsaufgabe standen, und aufgabenfremden, wie Bau, Erweiterung, Erhaltung der Anstalt. Immerhin kann schon hier festgehalten werden, dass die Einnahmen des SKH stets den größten Teil der Ausgaben abdeckten, das Defizit also meist gering ausfiel, was vor allem den hohen Deckungsbeiträgen der Verpflegungsgelder bzw. Kurkosten-Ersätze zu verdanken war.

Wie oben dargestellt, wurde bereits die Bauplanung des SKH von der Entscheidung beeinflusst, das neue Krankenhaus mit einer KKVK zu verbinden. Ein Ortsstatut verpflichtete alle zur „dienenden Klasse gehörenden Theile der hiesigen Einwohnerschaft“, soweit sie nicht im Krankheitsfall versorgt erschienen (das waren vor allem Verheiratete mit eigenem Hausstand in Stuttgart)[46], zur zwangsweisen Mitgliedschaft in der „Krankheitskosten-Versicherungskasse für Dienstboten, Handwerksgesellen und andere Arbeits-Gehülfen“[47]. Ab 1828 war ein Jahresbeitrag von zunächst rd. 2 M. (1 fl., 12 kr.) in unterschiedlich bemessenen Raten zu zahlen.[48] Die Zunftvorsteher zogen bis zur Aufhebung der Zünfte, 1862, die Beiträge der Gesellen und Gewerbegehilfen ein, später die Polizeibehörde, die bereits seit 1828 die Beiträge der Dienstboten sowie Angehöriger unzünftiger Gewerbe eingetrieben hatte.

Da die KKVK während der ersten 2 Jahrzehnte überwiegend defizitär wirtschaftete, wurden die Beitragssätze mehrfach erhöht. Schon während der 1840er Jahre erzielte die KKVK geringe Überschüsse, die jedoch in einen Reservefonds eingestellt wurden. Obwohl in der Folgezeit die Beitragssätze wieder etwas gesenkt werden konnten, wirtschaftete die KKVK seitdem meist mit Ertrag.[49] Seit den 1850er Jahren führte der allmähliche gewerbliche Aufschwung Stuttgarts meist zu einem Anstieg der Mitgliederzahlen in der KKVK, von 5.871 im Jahre 1828 über rd. 10.000 in der Mitte der 1850er Jahre, rd. 15.000 Ende der 1860er Jahre auf schließlich 27.714 im Jahre 1883/84. Der Anteil der KKVK-Mitglieder an der Stuttgarter Bevölkerung stieg von rd. 16% auf 21% während der 1860er und Mitte der 1870er Jahre; zu Beginn der 1880er Jahre lag er bei 20%. Damit hatte die KKVK eine Größenordnung erreicht, die ihr eine erhebliche Leistungsfähigkeit garantierte. Nicht zuletzt ist diese daran ablesbar, dass bis 1883 rd. 105.000 M. in den Reservefonds eingestellt worden waren.

Die Einführung der GKV 1884 erforderte die Auflösung der KKVK. Da jedoch ein Teil der ehem. Klientel der KKVK, besonders die Dienstboten, nicht durch die GKV erfasst wurden, gründete man per Landesgesetz für diese die Krankenpflege-Versicherung (KPV) als Nachfolgeinstitution. Ihr gehörten seit dem 1.12.1884 Dienstboten und Lehrlinge zwangsweise an.

Tabelle 9: Im SKH verpflegte Kranke (absolut) und nach Kostenträgern (in v.H.), 1831/32-1893/94

Jahr

Kranke

Kostenträger

SUM

Unent-

Ermäßigt

Voller

geltl.

KKVK

Stge.

Ersatz

1832

1659

12

75

12

0

100

1835

1814

 9

79

11

1

100

1840

2335

 7

81

11

1

100

1845

2828

 7

81

12

0

100

1850

3087

10

72

18

1

100

1855

3277

11

69

20

0

100

1860

2483

10

77

12

0

100

1865

4377

 7

78

14

0

100

1870

5672

 7

77

13

3

100

1875

3997

 7

81

11

1

100

1880

7171

18

58

23

2

100

1885

6885

14

49

34

3

100

KPV

GKV

1885

6885

14

63

 9

11

3

100

1890

6817

 9

43

31

13

5

100

1994

7355

 6

36

35

19

4

100

Quelle

Nach Lehmann, C.: Die Bedeutung, Anhang, Tab. 13f., S. XIIIf.

Wie wirkten sich nun diese Versicherungseinrichtungen auf die Finanzwirtschaft des SKH aus? Eine erste Antwort gibt die Tabelle 9, in der die im SKH verpflegten Kranken zwischen 1831/32 und 1893/94 nach den wichtigsten Kostenträgern aufgeschlüsselt sind. Es sticht ins Auge, dass der Anteil der über die KKVK finanzierten Kranken bis Mitte der 1870er Jahre zwischen 75% und 81% schwankte, also stets mindestens 3/4 aller Patienten ausmachte. Erst in den späten 1870er Jahren nahm der Anteil der KKVK-Patienten ab, blieb allerdings bis zur Liquidation 1885 immer noch sehr hoch, während der Anteil der Sonstigen Versiche­rungen, das waren vor allem Freie Hilfskassen, stark zunahm. Der Anteil der unentgeltlich zu versorgenden Kranken (vor allem Orts- und Landarme sowie mittellose Ausländer) schwankte bis 1885 stark, blieb aber bis Anfang der 1870er Jahre unter 12%. Erst zu Beginn der 1880er Jahre stieg er bis auf 18%. Völlig unbedeutend der Anteil der den vollen Kostenersatz leistenden Privatpatienten, obwohl erwähnt sei, dass deren absolute Zahl von ca. 15 Personen pro Jahr während der 1830er und 1840er Jahre seit den 1870er Jahren auf immerhin 119-190 Kranke pro Jahr anstieg.

Es liegt auf der Hand, dass die KPV ab 1885 nicht dieselbe Bedeutung für das SKH erlangen konnte, die die KKVK besessen hatte, schon weil ja der in der KPV versicherte Personenkreis viel kleiner war. Gemessen daran, erscheint wiederum der Anteil an den verpflegten Kranken, den die KPV finanzierte, beachtlich. Allerdings nahm ihre Bedeutung bis 1894 ständig weiter ab – von 63% auf 36% der verpflegten Kranken. Viel auffälliger ist dagegen, dass KPV und GKV-Institutionen zusammen keineswegs die alte KKVK ersetzten; sie erreichten zusammen nur einen maximalen Anteil von 74% der Krankenhauspatienten. Wenn man bedenkt, dass davon immer noch etwas mehr als die Hälfte durch die Zwangsversicherung der Dienstboten und Lehrlinge in der KPV gestellt wurde, dann zeigt sich eine Tendenz, die bereits nach der Einführung des Hilfskassengesetzes 1876 sichtbar wurde. Diesem Gesetz zufolge musste den Arbeitern und Handwerksgesellen die Wahl zwischen KKVK und Eingeschriebenen Hilfskassen eröffnet werden. Und viele ehemalige KKVK-Mitglieder zogen tatsächlich den Wechsel zur Eingeschriebenen Hilfskasse vor. Dabei dürfte das stärkste Motiv gewesen sein, als Mitglied einer Hilfskasse im Krankheitsfall die Wahl zwischen verschiedenen Leistungen gehabt zu haben, z.B. Krankengeld oder ambulante Behandlung durch einen Arzt oder Krankenhausaufenthalt. Viele Arbeiter und Handwerker zogen besonders das Krankengeld dem Krankenhausaufenthalt vor. Das machte die KKVK, die ausschließlich Krankenhausleistungen bot, relativ unattraktiv. Deshalb hatte die KKVK nach 1876 viele Mitglieder verloren. Ab 1885 trat dieser Effekt noch stärker zutage, da die zur Orts- oder Betriebskrankenkasse im Sinne der GKV gewechselten Arbeiter, Handwerker und Gewerbegehilfen nun offensichtlich seltener des Krankenhaus aufsuchten als zur Zeit der Mitgliedschaft in der KKVK. Die Arbeiter, Handwerker usw. mögen die Einführung der GKV positiv bewertet haben. Für das Krankenhaus wirkte sich der Wechsel – gemessen an den früheren Leistungen der KKVK – nachteilig aus.

Tabelle 10: Anteil der Krankenkassen an den Verpflegungsgeldern sowie an den Gesamteinnahmen des Katharinenhospitals,

1831/32-1893/94 (in v.H.)

Jahr

Anteil KKVK an

V-GELD

EIN

1832

67

37

1835

75

49

1840

69

45

1845

78

53

1850

75

51

1855

71

41

1860

73

43

1865

83

62

1870

81

56

1875

82

63

1880

69

49

1885

55

41

Anteil KPV an

V-GELD

EIN

Anteil GKV an

V-GELD

EIN

1885

15

11

 9

 6

1890

36

29

30

24

1894

31

24

32

24

Quellen

Nach Lehmann, C.: Die Bedeutung, Anhang, Tab. 6 u. 10, S. VI u. X.

Zweifellos lässt die Aufteilung der Verpflegten nach Kostenträgern die Bedeutung der KKVK etwas übertrieben erscheinen. Immerhin leistete die KKVK nur einen ermäßigten, also nicht kostendeckenden Kurkosten-Ersatz. Deshalb sei hier ein kurzer Blick auf die Tarife im SKH geworfen. Soweit bekannt, hatte man im SKH bis zur Einführung der GKV nur zwei Tarifgruppen: ermäßigten und vollen Ersatz. Da der bei weitem größte Teil aller zahlenden Patienten zum ermäßigten Satz verpflegt wurde, sei dessen Entwicklung skizziert. Er betrug (in M./ Tag) lange Zeit 0,69 (1829-62), 0,94 (1862-64), 1,03 (1864-70), 1,14 (1870-72), 1,29 (1872-74), 1,40 (1874-83).[50] Nach der Einführung der GKV wurde dieser Tarif aufgespalten. In der Folgezeit zahlten: KKVK-Mitglieder (bis 1885) 1,80; Mitglieder von GKV-Kassen (inkl. KPV) 1,70; auswärtige (württemberg.) Armenverbände 1,40; norddeutsche Armenverbände 1,00; Private (die in Gemeinschaftsräumen verpflegt wurden) 1,80. Die Ausgaben pro VT stellten sich dagegen durchschnittlich auf (in M./ Tag): 1,17 (1829/30); 1,16 (1854/55); 1,97 (1874/75); 2,11 (1889/90); 1,98 (1893/94).[51] Beispielhaft soll für das Jahr 1874/75, das auch im Fall des AKH genauer betrachtet wurde, konkretisiert werden, wie sich der ermäßigte Pflegesatz auf das Betriebsergebnis des SKH auswirkte. Geleistet wurden 61.622 VT, davon 84% (= 52.010) für Mitglieder der KKVK. Die Ausgaben pro VT betrugen durchschnittlich 1,97 M./Tag, der ermäßigte Tarif belief sich auf 1,40 M./Tag. D.h., für jeden VT, der an ein KKVK-Mitglied abgegeben wurde, hatte das SKH ein Defizit von 0,57 M./Tag zu verkraften, das sich 1874/75 auf 29.646 M. summierte. Das tatsächliche Defizit im „operativen Geschäft“ (also unter Vernachlässigung der versch. Zuschüsse auf der Einnahmenseite und der Baukosten auf der Ausgabenseite) belief sich jedoch „nur“ auf 14.763 M. Das dürfte darauf beruhen, dass einerseits rd. 7.700 M. aus Aktivzinsen und Schenkungen eingenommen wurden. Andererseits hatten die Selbstzahler einen deutlich über den Kosten pro VT liegenden Satz zu entrichten.

Selbst wenn also alle Patienten über die KKVK ins SKH gekommen wären, hätte des Krankenhaus nicht ganz ohne Zuschüsse auskommen können. Das ergibt sich deutlich aus Tabelle 10, in der aufgelistet wurde, welche Anteile die KKVK bzw. die Nachfolge-Versicherungen an den Verpflegungsgeldern, besonders aber an den Gesamteinnahmen realisierten. Man erkennt den überragenden Stellenwert, den die KKVK für die Aufbringung der Kostgelder hatte (in den 1860er und 1870er Jahren mehr als 80%); doch der Anteil an den Gesamteinnahmen (die den gesamten Ausgaben entsprachen) kam auch in den besten Jahren nicht über 63% hinaus. Die Größenordnungen waren zwar stets beachtlich, doch blieben sie – wegen der Tarifgestaltung – klar hinter dem Anteil der Patienten zurück, den die KKVK stellte. Und noch stärker tritt unter diesem Gesichtspunkt zutage, dass die Einführung der GKV für die Finanzierung des SKH eine Verschlechterung brachte: der Deckungsbeitrag von KPV und GKV zusammen blieb hoch, sank jedoch unter 50% der Einnahmen bzw. der Ausgaben.

4. Folgerungen aus den Fallstudien

In den Fallstudien wurden zwei Allgemeine Krankenhäuser miteinander konfrontiert, die etwa zur selben Zeit (um 1820) projektiert und gebaut wurden. Beide Anstalten sollten ausschließlich der Versorgung heilbarer Kranker dienen. Die Zielgruppen waren weitgehend identisch: Ortsarme; durchreisende Fremde; vor allem jedoch junge, am Ort arbeitende, von auswärts stammende und meist unverheiratete, somit seit dem späten 18. Jahrhundert im Krankheitsfall zunehmend schlechter versorgte[52] Dienstboten, Handwerksgesellen, Handlungs- und Gewerbegehilfen, Fabrikarbeiter. Diese letztere Gruppe („labouring poor“) stellte tatsächlich in beiden Krankenhäusern bis ins frühe 20. Jahrhundert rd. 90% der Patienten. Gemeinsam ist auch das Gründungsmotiv, eine durch bürgerlichen Geist geprägte Wohltätigkeitseinrichtung zu schaffen, mit Hilfe derer die drängenden Probleme einer überhand nehmenden Armut zumindest ausschnittsweise rationell gelöst oder bewirtschaftet werden konnten.[53] So gesehen entstanden beide Krankenhäuser aus dem Geist der kommunalen Armenfürsorge. Das AKH war von Beginn an erheblich größer als das SKH, es hatte etwa die 5fache Kapazität. Die Zahl der verpflegten Kranken bzw. der geleisteten VT wuchs jedoch in beiden Fällen rasant, besonders rasch seit den 1880er Jahren.

Soweit die bedeutsamen Gemeinsamkeiten. Unverkennbar sind einige gravierende Unterschiede, die sich besonders im Bereich der Finanzwirtschaft zeigen. Insofern kann abgesehen werden von den abweichenden Größenordnungen, die finanzwirtschaftlich unerheblich erscheinen, ebenso auch von einigen aus dem unterschiedlichen Charakter der beiden Städte und ihrer Populationen resultierenden Divergenzen in der Sozialstruktur der Patientenschaft.[54] Auch das differierende Organisationsmodell[55] kann hier außer acht bleiben, solange die möglicherweise unterschiedliche Effizienz der Mittelverwendung im Betrieb nicht exakt analysiert wird.[56] Dagegen sticht das divergierende Finanzierungskonzept hervor, das (1) erheblichen Einfluss auf das jeweilige Betriebsergebnis, (2) auf das Verhältnis zwischen Krankenhaus und Kommune, d.h. auf die sozial- und gesundheitspolitischen Akzentuierungen, sowie (3) auf die rechtlich-soziale Stellung der Patienten hatte.

ad (1) Das AKH hatte unbedeutende Einnahmen aus einem relativ kleinen Stiftungsvermögen. Andererseits konnte die am Rande der Armutsgrenze lebende Klientel nur in geringem Umfang die jeweils angefallenen Kur- und Verpflegungskosten direkt oder durch wenig leistungsfähige, berufsspezifische Krankenkassen erstatten. Der größere Teil der Patienten wurde sowieso bis ins späte 19. Jahrhundert auf Kosten der Armenfürsorge bzw. des Staates versorgt. Es entstand Jahr für Jahr ein großes, mit dem Wachstum der Anstalt zunehmendes Defizit, das die Kommune aus Mitteln der Armenfürsorge und aus allgemeinen Haushaltsmitteln abdecken musste. In Stuttgart dagegen schuf man mit der Eröffnung des Krankenhauses eine Krankenhausversicherung (KKVK), der die meisten Dienstboten, Handwerksgesellen, Gewerbegehilfen usw. in der Stadt, d.h. der überwiegende Teil der vorgesehehen Klientel der Anstalt, zwangsweise beitreten mussten. Auch das SKH nahm Ortsarme auf und verpflegte sie umsonst. Außerdem zahlte die KKVK für ihre Mitglieder bei Behandlung im SKH einen ermäßigten, nicht kostendeckenden Pflegesatz. Dennoch sicherte die KKVK, dadurch dass ihre Mitglieder stets 3/4 bis 4/5 aller Patienten stellten, dem Krankenhaus einen großen und sicheren Block von echten Einnahmen. Während in Hamburg bis zur Einführung der GKV alle eingenommenen Kostgelder stets nur max. 1/3 der Ausgaben deckten, lange Zeit sogar deutlich weniger, machte der Deckungsbeitrag der Kostgelder in Stuttgart mind. 2/3, teilweise bis zu 3/4 der Ausgaben aus. Das hohe Defizit des AKH musste durch Staatszuschüsse in Höhe von mind. 50%, teilw. bis zu 2/3 der Ausgaben gedeckt werden, demgegenüber blieb der Zuschuss von Staat und Gemeinde beim SKH fast immer unter 20%.

Beachtlich ist allerdings, dass sich diese Unterschiede stark einebneten, nachdem die GKV reichsweit wirksam geworden war. Beim AKH verringerte sich die Zahl der auf Kosten der Armenanstalt verpflegten Kranken drastisch, der Anteil der privat oder über Versicherungen finanzierten Kranken nahm stark zu und näherte sich den Größenordnungen an, die im SKH realisiert wurden. Die GKV entlastete also die Armenfürsorge und führte Krankenhäusern, die nach dem Modell des AKH wirtschafteten, vermehrt zahlende Patienten zu.

ad (2) Die Eigentümlichkeit des Finanzierungsmodus führte im Hamburger Fall zu ständigen Querelen zwischen der Anstaltsleitung und den kommunalen Entscheidungsgremien über die Höhe des Defizits, seine tatsächlichen oder vermeintlichen Ursachen und über die Gestaltung der Pflegetarife. Das scheint in Stuttgart, schon wegen der Geringfügigkeit des Defizits – man hatte bei der Planung mit einem größeren Defizit und einem kleineren Anteil von KKVK-Patienten gerechnet -, kein Problem gewesen zu sein. Im Finanzierungsmodus zeigt sich jedoch auch eine unterschiedliche sozialpolitische und gesundheitspolitische Funktionsbestimmung bezüglich des Krankenhauses. Das AKH wurde bis zum Ende des 19. Jahrhunderts primär als Instrument der Armenfürsorge gesehen, deren Klientel man typischerweise paternalistisch, meist auch diskriminierend behandelte. Dagegen realisierte man im Zusammenhang mit dem SKH ein innovatives Versicherungsmodell, das Elemente der späteren GKV, besonders den Versicherungszwang und den berufsübergreifenden Charakter, vorwegnahm. Man setzte das Subsidiaritätsprinzip in einer sozialpolitischen Maßnahme praktisch um. Gesundheitspolitisch kann darin eine Aufwertung der medizinischen Funktion des Krankenhauses gesehen werden, dem man ja auf diese Weise eine zuverlässige Finanzbasis und eine größere finanzielle Unabhängigkeit von der Kommune sicherte. Die stärkere Betonung der medizinischen Funktion kommt auch in der Tatsache zum Ausdruck, dass man an die Spitze des SKH einen ärztlichen Direktor stellte und die Anstalt zudem seit Beginn weitgehend von Belastungen durch Hospitaliten befreite. Im Hamburger Fall dagegen wurde das Krankenhaus durch eine laienhafte, aber quasi kaufmännische Leitung dominiert. Andererseits belastete man es jahrzehntelang mit Hospitaliten, so dass die medizinische Funktion eher beeinträchtigt wurde.

ad (3) Schließlich ist zu betonen, dass diese Unterschiede große Bedeutung für die Patienten hatten. Um es vereinfacht auszudrücken: Ins SKH kam der größte Teil der Patienten als Klienten einer Versicherung; er konnte sich auf erworbene Rechte berufen und unterlag keiner politischen oder sozialen Diskriminierung aufgrund des Krankenhausaufenthalts.[57] In Hamburg dagegen kam die Mehrzahl der Patienten auf Kosten der Armenfürsorge oder der Polizeibehörde ins AKH. Noch 1874 konnten sich nur knapp 40% der Patienten auf eigene Zahlung oder eine Versicherung stützen. Insofern hatte das AKH viel stärker den Charakter einer Armenanstalt – verbunden mit dem Image von Diskriminierung und Repression.

 

5. Ergebnis

Bis vor kurzem dominierte in der sozialhistorischen Diskussion über das Krankenhauswesen des 19. und frühen 20. Jahrhunderts die Ansicht, die Krankenhäuser seien als Armenanstalten wahrgenommen worden, die das Bürgertum sowieso, aber auch die Arbeiterschaft wenn möglich mieden.[58] Erst zu Beginn des 20. Jahrhunderts habe zögernd ein Wandel eingesetzt, nicht zuletzt aufgrund des Einflusses der GKV.[59] Dies Urteil beruhte wohl, wenn man genau hinsieht, auf einem weitverbreiteten Mangel an konkreten Kenntnissen über die Entwicklung des Krankenhauswesens, besonders über die inneren Verhältnisse der Krankenhäuser.[60] Dagegen hätte man ja immerhin aus Imhofs Pionierstudie eine differenzierte Betrachtungsweise ableiten können.[61] Jedenfalls hatte man, wenn überhaupt ein konkretes Objekt, dann wohl eine Anstalt nach dem Muster des AKH vor Augen. Das Stuttgarter Beispiel ist, soweit erkennbar, ohne nennenswerte Resonanz in der einschlägigen Literatur geblieben, was dann nicht weiter erstaunlich wäre, wenn es sich um einen Einzelfall gehandelt hätte.

Das trifft jedoch nicht zu. Vielmehr zeichnet sich ein klarer Gegensatz zwischen den drei süddeutschen Staaten und dem übrigen Deutschland ab. Krankenhausversicherungen in der Art der KKVK wurden, soweit bekannt, während der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts in allen süddeutschen Städten eingerichtet, in denen ein Allgemeines Krankenhaus existierte. Oft basierten sie, wie im Augsburger, Bamberger, Mannheimer, Stuttgarter oder Würzburger Beispiel[62], auf Ortsstatut bzw. spezifischen Ermächtigungen. Ein Musterfall dafür ist das Münchener Allgemeine Krankenhaus (links der Isar). Dessen seit der Eröffnung 1813 anhaltende desolate Finanzlage wurde am 2.4.1832 durch eine Entschließung des Königs nachhaltig verbessert, die dem Krankenhaus die Einrichtung einer Zwangsversicherung der Münchener Dienstboten, Handwerksgesellen usw. und zugleich eines effizienten Einzugsinstruments, des sogenannten Perceptionssystems, gestattete. Dies wurde mit dem „Gesetz über die Unterstützung und Verpflegung hilfsbedürftiger und erkrankter Personen“ von 1850 auf eine gesetzliche Grundlage gestellt und bayernweit verallgemeinert sowie im „Gesetz über die öffentliche Armen- und Krankenpflege“ von 1869 erneut festgeschrieben.[63]

1854 kam in München ein weiteres großes Krankenhaus hinzu, das Krankenhaus rechts der Isar. Der Beitrag des Perceptionssystems zur Finanzierung beider Münchener Krankenhäuser kann gut anhand des Übergangs zur GKV illustriert werden, deren Einführung – wie in Stuttgart – zur Ablösung der bisherigen Krankenhausversicherungen führte. Dabei ist beachtlich, dass die Überschüsse des Perceptionssystems (über die Kosten der Perception hinaus, d.h. Provisionen für die Einsammler etc.) in einem bestimmten Schlüssel auf die beiden Krankenhäuser aufgeteilt und diesen direkt zur Verfügung gestellt wurden. Das Perceptionssystem bzw. die ihm zugrunde liegende Versicherung waren noch unmittelbarer als die KKVK in Stuttgart als Sicherungsinstrument für die Krankenhausfinanzen konzipiert.

Tabelle 11: Beitrag des Perceptionssystems bzw. der GKV zu den Einnahmen der

Münchener Krankenhäuser 1882-1887 (in v.H.)

Jahr Einnahme/ Krankenhaus
KH l.d.I. KH r.d.I.

a

b

c

d

 e

 a

 b

 c

 d

 e

1882

2

7

30

37

 –

 –

11

25

1883

7

7

29

48

 –

 –

10

25

1884

5

6

26

48

 –

 –

10

19

1885

43

1

23

36

 0

 –

 –

1886

31

3

2

21

24

 3

 4

 –

1887

31

8

8

23

26

 8

 2

 –

Legende

KH l.d.I.                  Krankenhaus links der Isar

KH r.d.I.                  Krankenhaus rechts der Isar

a                  Zuschuss der Gemeinde

b                  Gemeindekrankenversicherungskasse München

c                  Stge. Münchener Krankenkassen

d                  Armenpflege

e                  Krankenhausbeiträge (Perceptionssystem)

Quelle

Nach Bericht über die Gemeinde-Verwaltung der kgl. Haupt- und Residenzstadt München für die Jahre 1882 mit 1887.

München 1888, S. 250 u. 259.

Den Beitrag dieses Systems weist Tabelle 11 aus. Wie ersichtlich, trug es noch zu Beginn der 1880er Jahre 30% (mit abnehmender Tendenz) zu den Gesamteinnahmen des KH l.d.I. und 25% zu den Einnahmen des KH r.d.I. bei. Das waren über 60% der Kurkostenersätze, selbst 1884 waren es noch 56%, beim KH l.d.I. und zwischen 44% und 54% beim KH r.d.I. Damit leistete dies System einen wichtigen Beitrag zur Stabilisierung der Einnahmen beider Krankenhäuser. Das KH l.d.I. machte ab den 1860er Jahren kaum noch ein Defizit, ja erzielte in einigen Jahren sogar Überschüsse. Das traf auf das KH r.d.I. nicht zu. Der Unterschied verweist auf einen Faktor, der in den bisher erörterten Fallstudien eine ganz untergeordnete Rolle spielte, beim Münchener KH l.d.I. jedoch bedeutsam wird: das Stiftungs- bzw. Anstaltsvermögen. Seine Zins- und Realerträge trugen seit den späten 1860er Jahren 30% bis 40% zu den Einnahmen bei. Entsprechend fiel der Gemeindezuschuss minimal aus, in vielen Jahren war er gar nicht nötig. Das KH r.d.I., aus der 1834 gegründeten Armen- und Krankenanstalt Haidhausen hervorgegangen, wies kein nennenswertes Vermögen auf, entsprechend auch keine Vermö­genserträge. Um das Defizit auszugleichen, wurde zeitweilig ein doch beachtlicher Gemeindezuschuss notwendig, der allerdings stets erheblich kleiner als im Fall des AKH blieb. Ein Stiftungsvermögen konnte also fehlende versicherungsförmige Unterstützungsinstitutionen für ein Krankenhaus, vor allem vor Einführung der GKV, in gewissem Umfang kompensieren.

Zu beachten ist jedoch, dass bei beiden Münchener Krankenhäusern der Finanzierungsbeitrag sonstiger Krankenkassen gemäß GKV-Gesetz, d.h. vor allem Ortskrankenkassen, zunächst gering blieb. Dagegen trat in München die Gemeindekrankenversicherung (ähnlich der KPV in Stuttgart) sozusagen das Erbe der älteren Krankenhausversicherung (Perceptionssystem) an, ja, konnte deren Beitrag zu den Krankenhauseinnahmen sogar sofort übertreffen. Die finanzielle Situation der Münchener Krankenhäuser verschlechterte sich offenbar keineswegs durch den Wegfall des Perceptionssystems und die Einführung der GKV. Andererseits ist jedoch klar erkennbar, dass das Münchener Finanzierungssystem vor Einführung der GKV dafür sorgte, den Krankenhäusern – und das im Fall des KH l.d.I. schon seit den 1830er Jahren – weitgehend den für das AKH konstatierten Charakter einer Armenanstalt zu nehmen. Weitere ähnliche Fälle aus dem süddeutschen Raum könnten genannt werden.[64]

Abschließend lässt sich feststellen: In Süddeutschland sorgten in den meisten Städten mit Krankenhäusern spezielle, von Ort zu Ort unterschiedlich ausgestaltete Krankenhausversicherungen dafür, dass seit den 1830er/40er Jahren, teilweise sogar schon früher, die stärksten Klientel-Gruppen der modernen Krankenhäuser unabhängig von der Armenfürsorge wurden. Damit wurde in bezug auf die Krankenhausversorgung dieser Sozialgruppen ein Effekt um Jahrzehnte vorweggenommen, der in Norddeutschland erst seit den späten 1880er Jahren infolge der Einführung der GKV bemerkbar wurde. Selbst dann blieben die Krankenhäuser und ihre Patienten oft stark auf die Armenfürsorge angewiesen, so z.B. in Alt-Berlin, wo 1913 noch 56% aller Kranken als Klienten der Armenfürsorge im Krankenhaus weilten und nur 35% als Versicherte.[65] Wie oben dargelegt, hat die Einrichtung solcher Krankenhausversicherungen nicht nur als Finanzierungsinstrument der örtlichen Krankenhäuser große Bedeutung besessen. Sie stärkte auch die Position der Patienten (Versicherte statt Fürsorgeempfänger) und dokumentierte eine in den süddeutschen Staaten ausgeprägtere Betonung der medizinischen gegenüber armenpolitischen Funktionen des Krankenhauses (Krankenhaus als Instrument der Gesundheitspolitik). Hervorzuheben ist jedoch, dass unabhängig von den Finanzierungsmodalitäten alle Krankenhäuser im 19. Jahrhundert auch eine Arbeitsmarktfunktion wahrnahmen: Die labouring poor sollten im Krankheitsfall möglichst rasch wieder dem Arbeitsmarkt zur Verfügung stehen. Dieser Zweck schien durch eine anstaltsförmige Versorgung unter ärztlicher Aufsicht bzw. mit ärztlicher Betreuung am ehesten gewährleistet, nicht jedoch durch schlichte Unterbringung in irgendwelchen Versorgungseinrichtungen, was ja im Sinne der Armenpflege auch denkbar und zu früheren Zeiten angemessen gewesen wäre.


[1] Für die finanzielle Förderung der Forschungsarbeiten, die diesem Aufsatz zugrunde liegen, danke ich dem Bayerischen Sparkassen- und Giroverband sowie der Fritz Thyssen Stiftung. Tatkräftige Hilfe, für die ich mich ebenfalls herzlich bedanke, steuerten bei: Willi Langefeld, der an der Fallstudie über das Hamburger Krankenhaus mitarbeitete; Georg Vogeler, der die Erhebungen im Stadtarchiv und im Staatsarchiv Stuttgart vorbereitete; Christian Lehmann, der meine Erhebungen im Stuttgarter Stadtarchiv ergänzte und das Material erstmalig analysierte; Christine Bschorr, Vera Fimpel, Heike Schaal, Kilian Steiner und Stefan Wolf, die die für diesen Aufsatz nur als Hintergrundinformation benutzten Datenbanken über die Patienten des Hamburger und des Münchener Allgemeinen Krankenhauses erstellten; Stefan Baumann, Markus Dieck, Achim Hirz, Christian Scheffler und Klaus Mayerhanser, von denen ich viel über die Finanzwirtschaft der Münchener Krankenhäuser lernte; Doris Schürmann, die Teile des Manuskripts schrieb. Für das vorliegende Resultat übernehme ich jedoch allein die Verantwortung.

Ich möchte nicht verhehlen, dass ich mich freue, gerade diesen auf Mikrostudien basierenden, über weite Strecken „aus den Akten gearbeiteten“ und insofern für mich (bisher) untypischen Aufsatz Karl Heinrich Kaufhold widmen zu können.

[2] Vgl. zur Problematik der Eingrenzung des Gegenstands aufgrund der vielerorts beobachtbaren multifunktionellen Überlastung der Krankenhäuser bis ca. 1880 Spree, R.: Quantitative Aspekte der Entwicklung des Krankenhauswesens im 19. und 20. Jahrhundert: „Ein Bild innerer und äußerer Verhältnisse“. In: Labisch, A., und Spree, R. (Hg.): „Einem jeden Kranken in einem Hospitale sein eigenes Bett.“ Zur Sozialgeschichte des Allgemeinen Krankenhauses in Deutschland im 19. Jahrhundert. Frankfurt/ M. u. New York 1996, S. 51-88, hier S. 51-59.

[3] Bisher wurde diese Perspektive in der deutschen Krankenhaus-Historiographie gänzlich vernachlässigt. Eine Ausnahme, aber extrem oberflächlich, Pelz, J. V.: Das Etatwesen der städtischen allgemeinen Krankenhäuser der Stadt Berlin um die Jahrhundertwende (1890-1900) … Med. Diss. Berlin 1982. Häufiger wurde über die Aufbringung der Mittel für Neugründungen berichtet, bes. im Hinblick auf die spektakulären fürstlichen Gründungen des späten 18. Jahrhunderts; Beispiele dafür bei Murken, A. H.: Vom Armenhospital zum Großklinikum. Die Geschichte des Krankenhauses vom 18. Jahrhundert bis zur Gegenwart. Köln 1988, passim. Dort auch ein guter Überblick über Stand und spezifischen Ansatz der deutschen Krankenhaus-Geschichtsschreibung. Zur Kritik an diesem Ansatz Labisch, A., und Spree, R.: Entwicklung, Stand und Perspektiven einer Sozialgeschichte des Allgemeinen Krankenhauses in Deutschland. Eine Einführung. In: Dies. (Hg.): „Einem jeden Kranken“, S. 13-28. Die Finanzwirtschaft der Krankenhäuser im 19. Jahrhundert wurde inzwischen in einer Reihe von Fallstudien relativ breit untersucht; vgl. zu den Ergebnissen die einschlägigen Beiträge in Labisch, A., u. Spree, R. (Hg.): Krankenhaus-Report 19. Jahrhundert. Krankenhausträger, Krankenhausfinanzierung, Krankenhauspatienten. Frankfurt/ M. u. New York 2001, S. 41-291, sowie bes. die Einleitung von Labisch u. Spree, S. 13-37.

[4] Vgl. Spree, R.: Krankenhausentwicklung und Sozialpolitik in Deutschland während des 19. Jahrhunderts. In: Historische Zeitschrift, 260 (1995), S. 75-105.

[5] Vgl. dazu z.B. Brinkschulte, E.: Die Institutionalisierung des modernen Krankenhauses im Rahmen aufgeklärter Sozialpolitik – Die Beispiele Würzburg und Bamberg. In: Labisch/ Spree (Hg.): „Einem jeden Kranken“, S, 187-207; Berger, E.: Frühmodernes Krankenhaus und „Pflegeversicherung“ in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts – Instrumente städtischer Armenfürsorge? In: Ebd., S. 208-235; Leidinger, B.: “ … solange ihre Behandlung die Zwecke der Anstalt nicht stört.“ Die Klientel des Städtischen Krankenhauses Bremen in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts. In: Ebd., S. 337-356. Entscheidend ergänzt werden diese frühen Fallstudien inzwischen durch die im o.g. Sammelband veröffentlichten Ergebnisse, vgl. Labisch/ Spree (Hg.): Krankenhaus-Report, passim.

[6] Im folgenden wird ein ausführlicheres Manuskript knapp zusammengefasst; vgl. Langefeld, W., und Spree, R.: Das Allgemeine Krankenhaus St. Georg in Hamburg im 19. Jahrhundert – Organisation, Patienten, Finanzen, in: Historia Hospitalium, 21 (1998/1999), 163-188. Preprint mit zusätzlichen Daten als: The General Hospital St. Georg in Hamburg during the 19th Century: Organization, Patients, Financing. Münchener Wirtschaftswissenschaftliche Beiträge, Discussion Papers (hg. v. d. Volkswirtschaftlichen Fakultät), Nr. 98-06, München 1998.

[7] Vgl. zu dieser Entwicklungsdarstellung die einzige neuere Monographie zum AKH von Rodrega H.: Vom „Pesthof“ zum Allgemeinen Kranken­haus. Die Entwicklung des Krankenhauswesens in Hamburg zu Beginn des 19. Jahrhunderts. Münster 1977; sowie die älteren (zeitgenössischen) Darstellungen, die teilweise Quellencharakter haben, da sie aus Akten und sonstigen Quellen gefertigt wurden, die heute zum großen Teil nicht mehr verfügbar sind, bes. Bühlau, G.: Das Hamburgische Allgemeine Krankenhaus. Hamburg 1830; Lundt, G. M.: Das Hamburgische Allgemeine Krankenhaus. Ein Bild innerer und äußerer Verhältnisse. Hamburg 1876; Deneke, T.: Das Allgemeine Krankenhaus St. Georg in Hamburg nach seiner baulichen Neugestaltung. Festschrift, Leipzig u. Hamburg 1912.

[8] Diese Angaben im wesentlichen nach den jährlichen Verwaltungsberichten: StA Hamburg, Senat Cl. VII, Lit. Qb., No. 8, Vol. 31a und 31b. Ergänzend Lundt: Das Hamburgische Allgemeine Krankenhaus, S. 65. Ab 1876 Deneke: Das Allgemeine Krankenhaus, S. 177.

[9] Die wichtigste Quelle für derartige Untersuchungen bilden die Aufnahmebücher bzw. Aufnahmeprotokolle, die im Fall des AKH bis 1865 erhalten, für die anschließenden Jahrzehnte jedoch leider kassiert und vernichtet worden sind. Ich werte hier zwei Jahrgänge der erhalten gebliebenen Aufnahmeprotokolle stichprobenartig aus, und zwar für die Jahre 1829 und 1865. Für die inzwischen vollständigen, differenzierten Ergebnisse vgl. die in Fn. 6 genannten Veröffentlichungen.

[10] Vgl. Verwaltungsberichte des AKH, StA Hamburg, Senat Cl. VII, Lit. Qb., No. 8, Vol. 31a und 31b; auch StA Hamburg, Bibl., Sign. 834/9.

[11] Lundt: Das Hamburgische Allgemeine Krankenhaus, S. 31. Für Dienstboten wiederum zahlten grundsätzlich die Herrschaften. Aber sie konnten mit einer Einmal-Zahlung (für vier Wochen, ohne Rücksicht auf die tatsächliche Dauer des Krankenhausaufenthaltes), die z.B. 1875 33,60 M. betrug, die Verpflichtung zur Zahlung des gewöhnlichen niedrigsten Pflegesatzes (1875: 1,20 M./Tag) umgehen.

[12] Die Auswirkungen dieser unbefriedigenden Tarifstruktur auf das Betriebsergebnis des AKH werden unten behandelt; vgl. dazu auch Tab. 5a u. 5b..

[13] Vgl. z.B. Entwurf zu einer Antwort auf das Kommissorium E.H. Rathes an das Krankenhauscollegium d.d. 20m. Novembr. 1846. Hamburg 1847, S. 28. StA Hamburg, AKH St. Georg, III. F. 8.

[14] Vgl. Die Kranken- und Sterbekassen. In: Statistik des Hamburgischen Staats, H. VIII, 1. Abt., Hamburg 1876, S. 1. Vgl. zur Anlage und Problematik der so genannten eingeschriebenen Hilfskassen inzwischen: Quellensammlung zur Geschichte der deutschen Sozialpolitik 1867 bis 1914, I. Abt., Bd. 5: Die Krankenversicherung für gewerbliche Arbeitnehmer (…), bearb. v. Tennstedt, F., u. Winter, H., Darmstadt 1999, bes. die Einleitung,.

[15] Die Kranken- und Sterbekassen, S. 2.

[16] Ebda., S. 12.

[17] Ebda., S. 15.

[18] Dazu unten mehr.

[19] Hierbei wurde ein gedrucktes Formular verwendet, auf dem der Krankenhausarzt dem jeweiligen Kranken die Arbeitsunfähigkeit bescheinigen musste. Das im Archiv erschlossene Beispiel weist folgenden Text auf: „Wöchentliches Attest für die Krankenlade No. 159, genannt: Liebe und Eintracht, die Brüderliche Pflicht. Das wöchentliche Krankengeld ist 3,– Mark (Courant; R.S.) und kann solches, zu Folge Beschlusses einer Hochobrigkeitlich verordneten Commission, nur gegen jedesmalige Einlieferung dieses, der Verwaltung als Quittung dienenden Attestes, nachdem solches von einem hier authorisirten Herrn Arzte oder Wundarzte ausgefertigt worden, gezahlt werden. (…)“ StA Hamburg, AKH St. Georg, IV A II 2.

[20] Vgl. Lundt: Das Hamburgische Allgemeine Krankenhaus, S. 32ff.

[21] Es kann sich um den Dienstherrn, den Meister, den Herbergswirt oder auch einen Stifter gehandelt haben.

[22] Vgl. Entwurf zu einer Antwort auf das Commissorium E.H. Rathes, S. 4.

[23] Ebd. S. 8.

[24] Ebd. S. 10f.

[25] Ebd. S. 16. Interessanter Weise zahlten aber alle Gewerke an ihre erkrankten Gesellen eine Art Krankengeld von mindestens 1,20 M./Woche – für „Luxusbedürfnisse“, wie die Provisoren meinen (S. 17). Im übrigen wirft es ein bezeichnendes Licht auf die Intransparenz der wirtschaftlichen Rahmenbedingungen für die Krankenhausverwaltung, dass die Provisoren nur vermuten können, wie und wann die Übereinkunft zwischen Senat und den Ämtern zustande kam, in der das Kostgeld der Gesellen festgelegt wurde: „Wenn wir nicht irren, so schreibt sich die Annahme des gewöhnlichen Kostgeldes von einer Uebereinkunft her, welche E.H. Rath nach Errichtung des provisorischen Hospitals im Lombard mit den löbl. Aemtern abschloss …“ (S. 14).

[26] Vgl. ebd., S. 21. Die Unterdeckung war so hoch, da für die Öffentlichen Mädchen aus der Stadt nur ein Pauschalbetrag von 6.000,– M./Jahr vergütet wurde. Für die Öffentlichen Mädchen aus St. Pauli zahlte die Landherrschaft, und auch nur im Fall von Syphilis und Krätze, ständig abnehmende nicht kostendeckende Tagessätze (statt 0,75 M./Tag, die kostendeckend gewesen wären, bis 1836 täglich 0,60 M., anschließend bis 1838 0,53 M. und seit 1839 nur noch 0,38 M.). Litten die „Mädchen“ an so genannten unschuldigen Krankheiten, mussten sie sogar umsonst verpflegt werden. (S. 23).

[27] Vgl. ebd., S. 28.

[28] Ebd., S. 31.

[29] Ebd., S. 32.

[30] Vgl. Jahresbericht über das AKH für 1879 in: Jahresberichte der Verwaltungsbehörden über das Jahr 1879. Hamburg 1880, S. 5.

[31] Vgl. zum Gesundheitswesen der Stadt Stuttgart und zur Entstehung des Katharinenhospitals zu Beginn des 19. Jahrhunderts vor allem: Festschrift zum hundertjährigen Bestehen des Katharinenhospitals in Stuttgart. Stuttgart 1928, S. 11-26; Leipner, K.: Zur Gründung des Katharinenhospitals. In: Katharinenhospital Stuttgart. 150 Jahre. Stuttgart 1978, S. 2-10. Wenig informativ dagegen, da wie immer fast ausschl. auf architekturgeschichtliche Aspekte beschränkt, Murken, A. H.: Die bauliche Entwicklung des Allgemeinen Krankenhauses in Deutschland im 19. Jahrhundert. Göttingen 1979, S. 91-97; ders.: Vom Armenhospital, S. 58ff.

[32] Statuten für den Catharinen-Hospital in Stuttgart. Bestätigt durch Königliche Entschließung vom 5. Oktober 1827. Stuttgart (1827), § 1, S. 3; Stadtarchiv Stuttgart, Bibl., Ka 585.

[33] Statuten, § 41, S. 10.

[34] Allerdings wurden zu Beginn nur rd. 180 Betten aufgestellt. Eine größere Zahl hielt man für den Fall von Epidemieausbrüchen vor.

[35] 1883 trennte man eine Abteilung für Geschlechts- und eine für Augenkrankheiten ab, 1891 eine für Hautkrankheiten.

[36] Vgl. Statuten, §§ 11-14, S. 5.

[37] Statuten, § 32, S. 8.

[38] Berechnet als VT pro Patient.

[39] Vgl. Cleß, G.: Medicinische Statistik der innerlichen Abtheilung des Catharinen-Hospitales in Stuttgart in seinem ersten Decennium 1828-1838. Stuttgart 1841, S. 4. Wie der Chefarzt der Inneren Abteilung, Cleß, dazu bemerkt, sei die Verringerung der Behandlungsdauer vor allem auf eine veränderte Therapie der Krätze zurückzuführen. Bis 1833 habe man diese mit zeitaufwendigen Schwefelräucherungen therapiert, seit 1834 erfolge nur noch „Behandlung mit der grünen Seife“.

[40] Diese und die folgenden Zahlen nach Lehmann, C.: Die Bedeutung der Krankheitskosten-Versicherungskasse für das Katharinen-Hospital in Stuttgart unter Berücksichtigung der finanziellen und organisatorischen Gegebenheiten von 1828 bis 1894. Universität München 1996 (unveröff. Diplomarbeit), Anhang, Tab. 15 u. 16, S. XVff. Vgl. ergänzend die inzwischen erfolgte Veröffentlichung einer gekürzten Version = Lehmann, C.: Das Stuttgarter Katharinenhospital während des 19. Jahrhunderts zwischen Krankheitskosten-Versicherungskasse und Gesetzlicher Krankenversicherung. In: Labisch/ Spree (Hg.): Krankenhaus-Report, S. 179-201.

[41] Deren bauliche Vorzüge und besonderen technischen Errungenschaften werden u.a. von Jetter und Murken ausführlich dargestellt; vgl. Jetter, D.: Geschichte des Hospitals, Bd. 1: Westdeutschland von den Anfängen bis 1850. Wiesbaden 1966, S. 149-164, 187-192; Murken: Die bauliche Entwicklung, S. 29ff., 57-63, 73-82; ders.: Vom Armenhospi­tal, S. 43-46, 52-55.

[42] Über die Krankenhausversorgung hinaus wurden keine weiteren Leistungen aus der Versicherung gewährt; es handelte sich also um reine Krankenhausversicherungen – im Gegensatz zu dem später in Anknüpfung an zünftlerische Vorbilder üblich gewordenen und von der GKV seit 1883 reichsweit vorgeschriebenen Modell der Krankenversicherungen, deren Hauptleistung während des 19. Jahrhunderts stets das Krankengeld war. Zur schwierigen Entwicklung der Krankenhausversicherung in München vgl. inzwischen Steiner, K.: Grenzen und Potentiale einer frühen Krankenversicherung am Beispiel der Ersten Münchner Krankenhausversicherung 1813-1832. In: Labisch/ Spree (Hg.): Krankenhaus-Report, S. 69-94.

[43] Vgl. den Hauptbericht der Baukommission nebst Beilagen und Notizen; Stadtarchiv Stuttgart, Katharinen-Hospital, Nr. 6 u. 7.

[44] Die an „Gemüthskrankheiten“, an Krätze oder an Syphilis sowie an anderen langwierigen oder unheilbar erscheinenden Krankheiten Leidenden sollten im Siechenhaus versorgt werden.

[45] Dabei muss offen bleiben, ob es sich um echte Einnahmen handelte, ob also die Dispensieranstalt seit dieser Zeit auch Arzneimittel außer Haus verkaufte, oder ob ihre (rechnerischen) Einnahmen nur anders verbucht wurden als zuvor.

[46] Beachtlich erscheint, dass allerdings auch Personen von der Mitgliedschaft in der KKVK ausgenommen wurden, denen man aufgrund ihres unsteten Erwerbs offenbar keine regelmäßigen Beitragszahlungen zutraute, z.B. „nicht verbrödete Diener, und solche, die in einem nach Tagen oder Wochen wechselnden Dienstverhältniß stehen, als Lohnbedienten, Taglöhner, Näherinnen, Wäscherinnen …“, sowie Lehrlinge. Statut, betreffend die Krankheitskosten-Versicherungskasse für das Katharinen-Hospital in Stuttgart. Von Staatswegen genehmigt den 22. Nov. 1827. Stuttgart (1827), S. 4. Stadtarchiv Stuttgart, Bestand Katharinenhospital, Nr. 61.

[47] Statut (1827), §§2-4, S. 3f.

[48] Statut (1827), §§8-10,  S. 5

[49] Vgl. zu den Details der Organisation und Entwicklung der KKVK die innovative Arbeit von Lehmann, C.: Die Bedeutung, sowie ders.: Das Stuttgarter Katharinenhospital, bes. S. 184-187.

[50] Nach Lehmann: Die Bedeutung, S.122f.

[51] Nach Lehmann: Die Bedeutung, Anhang, Tab. 7, 9, 11, 15, 16, S. VII, IX, XI, XV, XVII.

[52] Der zugrunde liegende Verfall des Verantwortungsmodells des „Ganzen Hauses“ wurde in vielen zeitgenössischen Stellungnahmen während des frühen 19. Jahrhunderts als Motiv für Krankenhausgründungen thematisiert. Vgl. dazu auch Labisch, A., und Spree, R.: Die Kommunalisierung des Krankenhauswesens in Deutschland während des 19. und frühen 20. Jahrhunderts. In: Wysocki, J. (Hg.): Kommunalisierung im Spannungsfeld von Regulierung und Deregulierung im 19. und 20. Jahrhundert. Berlin 1995, S. 14-21.

[53] Das Engagement des Königs im Falle Stuttgarts hat die Absichten der Bürger bzw. der Kommune nur einer rascheren Entscheidung zugeführt, ohne sie nennenswert zu prägen – ungeachtet aller demonstrativen Bekenntnisse zum Königshaus, etwa in der Namensgebung und in der Einleitung der Statuten.

[54] Matrosen und das Heer von Freudenmädchen, die im AKH eine große Rolle spielten, fanden sich in Stuttgart natürlich kaum.

[55] Leitung des Krankenhauses durch eine ehrenamtliche Deputation, das Collegium der Provisoren, im Falle Hamburgs, ab Mitte der 1860er Jahre allmählich faktisch abgelöst durch einen Verwaltungsdirektor; Leitung durch einen ärztlichen Direktor im Falle Stuttgarts.

[56] Die bisherige Analyse liefert dazu nur erste Hinweise: Z.B. wurde im AKH 1874 der durchschnittliche gewöhnliche Pflegesatz niedriger angesetzt als im SKH, niedriger fielen aber auch die durchschnittlichen Ausgaben pro VT aus. Im AKH war der Anstieg der Personalkosten im späten 19. Jahrhundert erheblich stärker als im SKH und machte einen größeren Anteil der Gesamtausgaben aus. Allerdings könnte die Ursache darin bestehen, dass im AKH vermehrt auf medizinisch ausgebildetes, weltliches Personal zurückgegriffen wurde, während man sich im SKH weiterhin auf die Dienste der preiswerteren, fachlich jedoch weniger qualifizierten Diakonissen stützte. Wahrscheinlich hatte wiederum der relativ niedrige Anteil der Personalausgaben zur Folge, dass im SKH der Ausgabenanteil für Nahrungsmittel größer ausfiel als im AKH. Das müsste anhand exakter Preis- und Kostenvergleiche überprüft werden.

[57] Es wäre zu prüfen, ob dadurch auch die Akzeptanz der Institution Krankenhaus in der Bevölkerung beeinflusst wurde.

[58] Vgl. exemplarisch Frevert, U.: Krankheit als politisches Problem 1770-1880. Soziale Unterschichten in Preußen zwischen medizinischer Polizei und staatlicher Sozialversicherung. Göttingen 1984, S. 264-269, 291f.

[59] Dies Element betonte schon frühzeitig Spree, R.: Soziale Ungleichheit vor Krankheit und Tod. Zur Sozialgeschichte des Gesundheitsbereichs im Deutschen Kaiserreich. Göttingen 1981, S. 114, 156-162.

[60] Die Sozialhistoriker orientierten sich bis vor kurzem im wesent­lichen an den Befunden Stürzbechers, die sich jedoch ausschließlich auf Berliner Beispiele stützen. Vgl. als exemplarische Aussage Stürzbecher, M.: Die Berliner Krankenhäuser 1886 bis 1967. In: Berliner Statistik, 23 (1969), S. 324-329, hier S. 325: „Bis ins 19. Jahrhundert hinein waren die Krankenanstalten Einrichtungen des Armenwesens. In der öffentlichen Meinung des Bürgertums blieben sie es sogar noch bis in die Zeit vor dem Zweiten Weltkrieg. Nach 1919 wurde in der Charlottenburger Stadtverordnetenversammlung darüber diskutiert, ob neben dem Städtischen Krankenhaus Westend eine Klinik für Bürger errichtet werden sollte, da es dem Bürgertum nicht zuzumuten sei, sich in einem städtischen Krankenhaus behandeln zu lassen.“

[61] Vgl. Imhof, A. E.: Die Funktion des Krankenhauses in der Stadt des 18. Jahrhunderts. In: Zeitschrift für Stadtgeschichte, Stadtsozio­logie und Denkmalspflege, 4 (1977), S. 215-242.

[62] Vgl. zu Augsburg Langefeld, W.: Wie kann ein Krankenhaus Gewinn machen? Finanzierung und Betriebsergebnis des Allgemeinen Krankenhauses der Stadt Augsburg 1811-1914. In: Labisch/ Spree (Hg.): Krankenhaus-Report, S. 141-177; zu Bamberg und Würzburg Brinkschulte E.: Krankenhaus und Krankenkassen. Soziale und ökonomische Faktoren der Entstehung des modernen Krankenhauses im frühen 19. Jahrhundert. Die Beispiele Würzburg und Bamberg. Husum 1998; diess.: Das Juliusspital als Allgemeines Krankenhaus und universitäre Einrichtung. Hauptlinien der Entwicklung bis 1830. In: Bleker, J., u.a.: Kranke und Krankheiten im Juliusspital zu Würzburg 1819-1829. Zur frühen Geschichte des Allgemeinen Krankenhauses in Deutschland. Husum 1995, S. 33f. Zu Mannheim Krauß, M.: Armenwesen und Gesundheitsfürsorge in Mannheim vor der Industrialisierung 1750-1850/60. Sigmaringen 1993, sowie inzwischen bes. zur Finanzierung Gabler, N., u. Spree, R.: Die finanzielle Entwicklung des Mannheimer Krankenhauses 1835-1890. In: Labisch/ Spree (Hg.): Krankenhaus-Report, S. 203-243.

[63] Vgl. zu den rechtlichen Grundlagen, zur Ausgestaltung und zur Funktionsweise des Perceptionssystems im Besonderen sowie zur organisatorischen und finanziellen Entwicklung dieses Krankenhauses allgemein Scheffler, C.: Das Krankenhaus Links der Isar zu München. Organisation und Finanzierung in den 1860er und 1870er Jahren. Herzogenrath 1997. Zur langfristigen finanziellen Entwicklung im 19. Jahrhundert inzwischen Wagner, A., u. Spree, R.: Die finanzielle Entwicklung des Allgemeinen Krankenhauses zu München 1830-1894. In: Labisch/ Spree (Hg.): Krankenhaus-Report, S. 95-140.

[64] Hier sei noch einmal das Beispiel des Mannheimer Krankenhauses erwähnt, das seit den späten 1830er Jahren einen starken Andrang ortsfremder Dienstboten und Handwerksgesellen bzw. Gewerbegehilfen verzeichnete. Die Stadt reagierte darauf mit einer zwangsweisen Krankenhausversicherung dieser Berufsgruppen ab 1842, wodurch der Finanzierungsanteil der Armenfürsorge langfristig verringert werden konnte, von Sondersituationen wie Epidemiejahren abgesehen. Vgl. Krauß, S. 109-120, bes. aber Gabler/ Spree, S. 226-238.

[65] Vgl. Hoffmann, W.: Die Bedeutung der öffentlichen allgemeinen Krankenhäuser, besonders für Groß-Berlin. In: Zeitschrift für das gesamte Krankenhauswesen, 22 (1926), S. 164. In Alt-Berlin erfolgte die Umkehr dieser Relationen erst nach dem Ersten Weltkrieg: 1924 wurden in den Krankenhäusern 37% Wohlfahrtskranke und 58% Versicherte versorgt.

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